Lavdosis quetiapin

Behandling med quetiapin

Quetiapin er et antipsykotikum, som benyttes meget i psykiatrien og til flere forskellige indikationer, men også off-label anvendelse i lavere dosis. Det er beskrevet at quetiapin er det præparat, som hyppigst ordineres til patienter, der ikke har en diagnose som retfærdiggør brugen af antipsykotika(1).

Indikationer for behandling med quetiapin

Quetiapin er godkendt til behandling af forskellige indikationer hos voksne.
Ved skizofreni og psykotiske tilstande er den anbefalede daglige dosis jf. produktresuméet 600 mg, men dosis kan øges til 800 mg, hvis klinisk begrundet. Dette afviger fra det angivne på promedicin.dk, hvor max dosis er angivet til 1200 mg (ved behandling med depottabletter).
Til behandling af patienter med bipolar lidelse skelnes der mellem manisk/depressiv episode og vedligeholdelsesbehandling. For førstnævnte anbefales en daglig dosis på 300 mg, som evt. kan øges (af speciallæge) til 600 mg. Til vedligeholdelsesbehandling er doseringsintervallet angivet mellem 300 mg og 800 mg dagligt, afhængigt af klinisk respons og hvorledes behandlingen tåles.
Endelig er quetiapin indiceret som tillægsbehandling ved unipolar depression, her i et doseringsspænd fra 150 – 300 mg.
Behandling uden for indikation eller uden for doseringsinterval er off-label behandling.

Kort om farmakokinetik og –dynamik

Efter indtagelse af quetiapin opnås en maksimal plasmakoncentration i løbet af ca 1½ time ved almindelige tabletter og ved depottabletter efter 5 timer. Hvis depottabletterne indtages i forbindelse med fedtholdig mad, vil peak-koncentrationen (Cmax) være højere.
Quetiapin har en halveringstid på ca. 7 timer, mens der for den aktive metabolit er tale om ca. 12 timer.

Quetiapin er speciel i forhold til virkningsmekanismer, som ”tiltager” ved dosisøgning. Ved lavere dosis er det især virkningen på de histaminerge receptorer (sedation), der er fremtrædende. Herefter følger med dosisøgning også en virkning på de serotonerge receptorer (antidepressiv effekt) og endelig ved højere doser også virkningen på dopaminreceptoren (antipsykotisk effekt)2.
Quetiapin og norquetiapin har herudover også affinitet til muskarine og alfa1-adrenerge receptorer, som fører til antikolinerge bivirkninger hhv. blodtryksfald. Quetiapin er et præparat med en moderat antikolinerg belastningsprofil.

Bivirkninger ved behandling med quetiapin

Udover sedation, som nævnt herover, er vægtøgning også en bivirkning, som er dosisafhængigt forbundet til behandling med quetiapin. Dette skyldes især effekten på de histaminerge receptorer, men også påvirkning via visse serotonerge receptorer kan give vægtøgning. Der kan være flere metaboliske påvirkninger udover vægtøgning bl.a. risiko for udvikling af hyperkolesterolæmi, insulinresistens og diabetes. Screening for metabolisk syndrom bør derfor også udføres på trods af, at dosis er lav.

Quetiapin er forbundet med QT-forlængelse, men ikke i svær grad. Derimod er quetiapin kun i mindre eller lille grad associeret med bivirkninger som EPS eller prolaktinstigning. Forklaringen menes at være, at quetiapin har en forholdsvis løselig binding til dopaminreceptorerne.

Quetiapin er et 3. valgspræparat jf. Medicinrådets behandlingsvejledning for psykotiske tilstande (juli 2020). Dette er en ændring fra den tidligere vejledning, hvor quetiapin var blandt førstevalgspræparaterne. Ændringen skyldes quetiapins bivirkningsprofil.

Hvorfor ”lavdosis” quetiapinbehandling? 

”Lavdosis” quetiapin er ikke officielt defineret nogen steder, men der lader til at være konsensus om, at doser op til 150 mg dagligt er lavdosis3. Vi ser anvendelsen bredt benyttet i psykiatrien, og der er oftest tale om, at man ønsker en sederende/beroligende effekt. Især ser vi quetiapin blive benyttet i lave doser på 25-200 mg hos patienter, som har svært ved at falde i søvn. Der kan være mange gisninger omkring, hvorfor valget falder på quetiapin, men det er ikke utænkeligt, at noget af forbruget skyldes et fravalg af at benytte z-hypnotika/benzodiazepiner3. Hertil kommer også, at søvnbesvær er noget, som er overordentlig svært at behandle, uanset om man forsøger med en terapeutisk eller medikamentel tilgang.
Det kan formentlig heller ikke udelukkes, at opmærksomheden på benyttelse af pn. antipsykotika er øget, og præparater som Truxal og Nozinan, som tidligere blev benyttet som pn. beroligende medicin, er efterhånden blevet sjældnere.

Hvor meget er ‘lavdosis’ quetiapin? 

Ud fra doseringerne, som er anbefalet ved de nævnte indikationer, vil doser under 150 mg være off-label brug. Valg af dosis i spændet mellem 25 mg og de 150 mg afhænger oftest af patientens respons og/eller bivirkningsbelastning på quetiapin.

Det er svært at få konkrete tal for, hvor meget quetiapin benyttes som ”lavdosis”, men tal fra Sundhedsdatastyrelsen (tal fra 2018) angiver, at der pr. 1000 indbyggere er set en stigning i antal personer, som får lavdosis quetiapin, fra 6,3 personer i 2012 til 10,1 personer i 2017. I en overlappende periode fra 1997 til 2018 er der ligeledes beskrevet en stigning i antal personer fra 28 til 1015, som anvender antipsykotika i forbindelse med søvnproblemer1.

Misbrug/videresalg?

Både produktresuméet og promedicin omtaler risikoen for misbrug af quetiapin. Særligt beskrives det, at man bør udvise forsigtighed til patienter, som tidligere har haft et alkohol- eller stofmisbrug. Der findes desuden et sort marked for videresalg af quetiapin.

Virker det? Hvad med i længden?

De studier, som er udført, er på mindre patientgrupper og også på personer, som er raske.
En ændring i søvnmønsteret, svarende til det man ser ved sederende antihistaminer, er påvist i et mindre studie (af raske mænd), og herfor ”påvisning” af at den sederende effekt af quetiapin skyldes affiniteten til histaminreceptorerne. Blokering på histaminreceptorerne er allerede fremtrædende ved dosis på 25 mg.
Den sederende antihistaminerge effekt aftager over tid, og ved ophør med antihistaminergt virkende præparater vil der være risiko for rebound-insomni. Dette kan især være belastende for patienten med psykiatrisk lidelse, og hvor søvnproblemer kan medføre forværring. Denne rebound-insomi kan desuden hos patienterne tolkes sig som et udtryk for at ”behandlingen er nødvendig" for at opnå søvn.

Kilder:

www.produktresume.dk

www.promedicin.dk

1. Use of antipsychotics in Denmark 1997-2018: a nation-wide drug utilisation study with focus on off-label use and associated diagnosis. M. Højlund et.al. Epidemiology and Psychiatric Sciences 30, e28, 1-11.

2. Stephen M. Stahl, Stahl's Essential Psychopharmacology, 4th Edition

3. Stadig færre langtidsbrugere af sovemedicin og angstdæmpende medicin. Sundhedsdatastyrelsen 2018