Seksuel dysfunktion og antipsykotika

Seksuel dysfunktion

Seksuel dysfunktion er en tilstand, der forhindrer en person eller et par i at få fuld tilfredsstillelse af seksualakten(1).
Den seksuelle aktivitet opdeles i litteraturen i forskellige stadier: lyst/libido (desire), fysisk begejstring (exitement/arousal) (vaginal lubrikation for kvinder og erektion for mænd) samt orgasme. Det defineres at hvis en eller flere af disse stadier ikke kan opnås hos en patient, er der tale om seksuel dysfunktion. Årsagerne kan være mange, fx kan både somatisk og psykiatrisk sygdom påvirke. Det samme kan flere lægemidler som benyttes til behandling heraf.

De forskellige stadier i seksualakten kan knyttes til flere biologiske/fysiologiske respons. Herunder er nævnt eksempler på dette(8).

Lyst/libido	Relateret til testosteron hos mænd Øges formentlig af dopamin Mindskes af prolaktin Psykosociale faktorer kan markant påvirke lyst
Begejstring	Influeret af testosteron hos mænd og østrogen hos kvinder Central dopamin stimulation Modulering af cholinerge/adrenerge balance Perifær alfa-agonisme
Orgasme	Sammenhæng med oxytocin Hæmning af orgasme hænger sammen med en øgning i serotonerg aktivitet, øget prolaktin, og blokering af alfa-adrenerge receptorer

Forekomst af seksuelle bivirkninger

De behandlingskrævende dysfunktioner som kan findes hos mænd stiger generelt med alderen, hvorimod de seksuelle problemer som ses hos kvinder hyppigst forekommer inden 30-års alderen og efter 50 år(2).

Der beskrives en forholdsvis stor andel af mænd og kvinder med skizofreni som oplever seksuel dysfunktion. Generelt beskrives at alle former for seksuel dysfunktion forekommer hyppigere hos patienter med skizofreni sammenlignet med kontrolgruppe(3).

	Seksuel dysfunktion	Seksuel dysfunktion
		Kvinder	Mænd
Forekomst i baggrundsbefolkningen(2)	11% (kvinder og mænd, 26-95 år)	Evnen til begejstring (tørhed i skeden)	Præmatur ejakulation og rejsningsproblemer
Forekomst hos patienter med skizofreni(3)	Op til 85 %	Tab af libido og herefter nedsat begejstring	Impotens/erektil dysfunktion, herefter tab af libido

Sammenhæng med virkningsmekanisme og seksuelle bivirkninger

De virkningsmekanismer antipsykotika har, influerer også på muligheden for at have et seksuelt aktivt liv. Præparaternes virkningsprofil er af betydning i forhold til den måde, hvorved de kan medføre seksuelle forstyrrelser. Prolaktinstigning er væsentlig i denne sammenhæng.

Overordnede mekanisme ved antipsykotika-induceret hyperprolaktinæmi(6): 

Behandling med antipsykotika -> Reduceret effekt af dopamin på D2-receptor -> Mindsket prolaktinsekretionshæmning -> Øget prolaktin -> Hæmning af frigørelse af GnRH i hypothalamus -> Reduceret gonadotropin -> Reduceret østrogen og testosteron

Der er for præparaterne variation i hvor stærk en binding de har til dopaminreceptoren og hermed også påvirkningen i prolaktinniveauet. Denne øgning medfører hormonelle forskydninger og derved også seksuelle bivirkninger.

Foruden stigningen i prolaktin som antipsykotika kan føre med sig er den antidopaminerge effekt også indirekte associeret med nedsat libido pga. hæmning af motivation og belønningsfornemmelse.

Antikolinerg påvirkning fra fx clozapin reducerer den perifere vasodilation, som kan give erektil dysfunktion og manglende lubrikation. Den antagonisme på a-adrenerge receptorer fører ligeledes til vasodilation, som også kan føre til abnormale ejakulationer. Herudover har den sederende effekt fra antihistaminerg påvirkning formentlig også en indirekte påvirkning på lyst og begejstring(4,5).

Antipsykotika og deres sammenhæng med seksuelle bivirkninger

I skemaet herunder er udvalgte præparater beskrevet mht. virkningsmekanisme samt deraf mulige seksuelle bivirkninger(8).

Aripiprazol	Ingen case reports om seksuelle bivirkninger. Forbedrer seksuel funktion hos patienter der skifter fra andre antipsykotika. Case-reports om hyperseksualitet. Formentlig det antipsykotikum som mindst er associeret med seksuelle bivirkninger.
Brexpiprazol Cariprazin	Samme mekanisme som aripiprazol. Ingen seksuelle bivirkninger rapporteret i kliniske forsøg.
Clozapin	Signifikant blokade af alfa-receptorer der kan føre til erektil dysfunktion.
Lurasidon	Øger ikke prolaktin-niveauet signifikant, ingen rapporter om seksuelle bivirkninger.
Olanzapin	Seksuelle bivirkninger rapporteret til > 50 %
Paliperidon Risperidon	Prævalens 60-70 %.  Potent i forhold til prolaktinstigning.  Kun lille påvirkning på antikolinerge påvirkninger. Specifik perifær alfaadrenergblokade som kan føre til ejakulationsproblemer.
Quetiapin	Ingen effekt på prolaktin, muligvis lav risiko for seksuelle bivirkninger, men evidensen er ikke entydig. Andre betydende bivirkninger i form af sedation, vægtøgning, antikolinerge bivirkninger m.m.
Haloperidol	Op til 70% prævalens af seksuelle forstyrrelser Kun lille påvirkning på antikolinerge påvirkninger
Amisulprid	Potent øgning af serum-prolaktin

Ved at sammenholde de enkelte præparaters receptorpåvirkning, er det ikke overraskende, at foruden FGA (første generations antipsykotika) er det også risperidon der i høj grad kan give seksuelle bivirkninger grundet risikoen for prolaktinstigning. Dette er en dosisafhængig bivirkning, hvor der kan være en skillelinje ift. hvilken dosis, der inducerer prolaktinstigning og måske derfor også seksuelle bivirkninger.
Herudover kan det være komplekst at opstille de forskellige præparater i rangorden i forhold til deres risiko for at give seksuelle bivirkninger. For de andre virkningsmekanismer og receptorpåvirkning kan det ligeledes antages, at der er dosisvariation, ligesom der kan være forskel på oplevelsen af bivirkninger hos forskellige patienter. Bl.a. kan nævnes, at seksuelle bivirkninger på olanzapin stiger, når dosis overskrider 10 mg, og at det er beskrevet, at der for clozapin er øgede seksuelle bivirkninger ved serum koncentrationer over 250 mg/mL(3).
Antipsykotisk polyfarmaci, med multipel receptorpåvirkning og addition af bivirkninger, bidrager naturligvis også til øget incidens af seksuelle forstyrrelser.

”Behandling”

Det er beskrevet, at netop de seksuelle bivirkninger er mest indgribende i patienternes liv, og nonadherance er beskrevet hyppigere hos patientgrupper, der oplever seksuelle bivirkninger.
I mange tilfælde kan seksuelle bivirkninger være en medvirkende årsag til, at en patient ønsker at stoppe en given antipsykotisk behandling(3,6).

Der er muligheder, for afhjælpning af seksuelle forstyrrelser ved antipsykotisk behandling. Da prolaktin-øgende præparater i høj grad medfører seksuel dysfunktion er anbefalingen i forhold til disse dosis-reduktion eller behandlingsskift. Tillæg af aripiprazol kan også overvejes, hvor hyperprolaktinæmi er medikamentel induceret, da denne, hos nogle patienter, kan normalisere prolaktinniveauet(6,7).
Også i denne sammenhæng er der tale om et komplekst samspil hvor relationelle faktorer spiller ind, og dermed kan psykosocial intervention, fx psykoedukation også være relevant.
Hos mænd, hvor impotens er det væsentligste problem kan en fosfodiesterase-5-hæmmer (fx sildenafil/tadalafil) måske afhjælpe denne tilstand(7).

Inden der igangsættes ændringer i den farmakologiske behandling i forhold til at bedre seksuel dysfunktion hos en patient med skizofreni, er det væsentligt også at adressere, om der er anden medicin og/eller somatisk lidelse som kan spille ind. Fx er SSRI/SNRI også behæftet med seksuelle forstyrrelser, og diabetespatienter har generelt også oftere seksuelt funktionsbesvær. Endvidere kan fx livskriser, overgangsalder m.m. have indflydelse på den seksuelle funktion.

Artiklen blev oprindeligt udgivet af Psykiatrien Medicinrådgivning i februar 2020.

Kilder

1 www.sundhed.dk
2 Seksualitet og sundhed, Graugaard C, Pedersen BK, Frisch M. Seksualitet og Sundhed. København:
Vidensråd for Forebyggelse. 2015:1-43
3 Sexual dysfunction in schizophrenia: Beyond antipsychotics. A systematic review. Dumontaud M. et al. Progress in Neruopsychophamacology & Biological Psychiatry. 98. 2020,
4 Antipsychotics and Sexual Dysfuncion: Epidemology, Mecanism and Management. Chiesa A., Leucci V., Serretti A., De Ronchi D., Clinical Neuropsychiatry. 2013,10, 1 s31-36.
5 A Meta-analysis of sexual dysfunction in psychiatric patiens taking antipsychotics. Serretti A., Chiesa A., InternationalClinical Psychopharmacology. 2011, 26:130-140.
6 Clinical implications of Antipsychotic-Induced Hyperprolactinemia in Patients with Schizophrenia Spectrum or Bipolar Spectrum Disorders. Recent Devlopements and Current Perspectives. Byerly M., Suppes T., Tran QV., Baker RA.. Journal of Clinical Psychopharmacology. Vol 27, nr 6, december 2007 s.639-661.
7 The Impact of severe mental disorders and psychotropic medications on sexual health and its implications for clinical management. Montejo A., Montejo L., Baldwin DS.. World Psychiatry 2018; 17:3-11
8 The Maudsley. Prescribing Guidelines in Psychiatry, Taylor D, Paton C, Kapur S, 14th edition 2021