Prævention under behandling med psykofarmaka

I denne artikel beskrives mulige interaktioner mellem udvalgte psykofarmaka og hormonel antikonception.
Østrogen har en hæmmende effekt på leverenzymerne CYP1A2 og CYP2C19 og kan derfor potentielt øge plasmakoncentrationen ved samtidig behandling med lægemidler, der metaboliseres af disse enzymer. Samtidig kan visse antiepileptiske præparater, der bruges som stemningsstabiliserende medicin, nedsætte plasmakoncentrationen af østrogen, hvormed effekten af den orale antikonception nedsættes.
Både stemningsstabiliserende medicin, antipsykotika og antidepressiva gennemgås i forhold til eventuelle interaktioner med oral antikonception, samt forslag til hvilke præventionsmetoder, der med fordel kan anvendes under behandlingen. 

Stemningsstabiliserende medicin

Lithium:

Umiddelbart er der ikke risiko for, at lithium nedsætter effekten af prævention eller omvendt. Det er derfor en vurderingssag fra lægens side, hvilken præventionsmetode der er mest hensigtsmæssig.

Lamotrigin:

Da plasmaniveauet af lamotrigin er påvirkelig af østrogen, anbefales det at anvende prævention uden afbrydelse, dvs. f.eks. spiral, p-stav eller kontinuerlig antikonception (minipiller) - alternativt brug af ikke-hormonelle metoder. Dette skyldes, at oral antikonception fordobler lamotrigins clearance, hvilket medfører lavere plasmaniveauer af lamotrigin. De skiftende plasmaniveauer, der vil opstå under brug af p-piller, hvor der indgår en ’pillefri’ periode i hver cyklus, kan medføre bivirkninger hos patienten, hvis der ikke foretages dosisjustering. Udover at plasmakoncentrationen af lamotrigin påvirkes ved brug af oral antikonception, kan det ikke udelukkes, at patienten også kan have nedsat effekt af prævention under behandling med lamotrigin. Som følge heraf kan spiral altså muligvis være bedste valg, pga. hovedsagelig lokal effekt.

Valproat:

Da valproat kan skade et foster under graviditet, anbefales det, at præparatet ikke bruges til kvinder i den fødedygtige alder. Kan dette ikke undgås, anbefales det at bruge prævention uden afbrydelse – dvs. ikke p-piller, da der indgår en uges pause i hver cyklus. Derfor anbefales det her i stedet at bruge minimum én effektiv præventionsmetode, som er uafhængig af brugerens compliance, f.eks. spiral eller p-stav. Dette kan enten stå alene eller kombineres med en komplementær præventionsmetode, f.eks. barrieremetoden.

Carbamazepin:

Da carbamazepin kan skade et foster under graviditet, bør det som udgangspunkt ikke bruges til kvinder i den fødedygtige alder. Kan dette ikke undgås, bør kvinden bruge prævention under behandlingen og to uger efter behandlingsophør. På grund af enzyminduktion kan carbamazepin medføre svigt i den terapeutiske effekt af hormonel antikonception, hvorfor kvinder i den fødedygtige alder skal vejledes i brugen af andre effektive præventionsmetoder. Der bør anvendes mindst én sikker præventionsmetode (f.eks. spiral) eller to supplerende former for prævention, herunder en barrieremetode.

Antipsykotika

Hos kvinder i behandling med antipsykotisk medicin, anbefales det at graviditet planlægges i samarbejde med den behandlingsansvarlige læge. Der er dog umiddelbart ingen interaktioner mellem hovedparten af antipsykotiske præparater og hormonel antikonception, der gør, at effekten af prævention nedsættes. Det er derfor en vurderingssag fra lægens side, hvilken præventionsform, der er den bedste, med hensyntagen til evt. øvrige præparater, der indgår i patientens behandling og patientens øvrige tilstand, hvor det kan være hensigtsmæssigt at anvende en langtidsvirkende præventionsform – eks. p-stav, spiral o.l.

Som undtagelse herfra er dog clozapin, der metaboliseres af CYP1A2, som hæmmes af østrogen. Plasmakoncentrationen kan altså potentielt øges ved samtidig behandling med oral antikonception, indeholdende østrogen, og dosisjustering kan være nødvendig. Der bør i disse tilfælde udvises forsigtighed ved start eller ophør med oral antikonception under clozapinbehandling samtidig med, at behandling med p-piller, hvor der indgår en ’pillefri’ periode, kan forårsage udsving i plasmakoncentrationen af clozapin. Det kan altså overvejes at anvende kontinuerlig antikonception (dvs. uden ’pillefri’ periode) eller f.eks. spiral.

Olanzapin metaboliseres også delvist af CYP1A2, men undersøgelser har vist, at østrogen ikke påvirker plasmaniveauet af olanzapin, men derimod kun dens inaktive metabolit.

Antidepressiva

Østrogen kan potentielt øge plasmakoncentrationen af enkelte antidepressiva. Dette er dog ikke nødvendigvis i en grad, der er klinisk relevant. Ved forekomst af bivirkninger efter tillæg af østrogen kan dosisreduktion overvejes.

Der er i enkelte tilfælde set øget plasmakoncentration af imipramin (tricyklisk antidepressiva) ved samtidig behandling med højdosis østrogen (50 mikrogram dagligt). Det vides ikke om dette også er gældende for andre tricykliske antidepressiva og for lavere doser af østrogen.

Derudover kan østrogen øge plasmakoncentrationen af agomelatin, der metaboliseres via CYP1A2. Der bør altså udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af østrogener og agomelatin. Ved forekomst af bivirkninger efter tillæg af østrogen kan dosisreduktion evt. overvejes.

Melatonin

Østrogen kan potentielt øge plasmakoncentration af melatonin pga. hæmning af enzymet CYP1A2. Patienter kan derfor muligvis opleve øget døsighed efter evt. tillæg af østrogen.

Kilder 

1. Lægemiddelstyrelsen. Produktresumé Litarex, 2023. Litarex, depottabletter 6 mmol Li+ (Lokaliseret den 19. maj 2023)
2. Lægemiddelstyrelsen. Produktresumé Delepsine, 2023. Delepsine, enterotabletter 100 mg, 300 mg og 500 mg (Lokaliseret den 19. maj 2023)
3. Lægemiddelstyrelsen. Produktresumé Lamotrigin ’Teva’, 2023. Lamotrigin Teva, tabletter 25 mg, 50 mg, 100 mg og 200 mg. (Lokaliseret den 19. maj 2023)
4. Lægemiddelstyrelsen. Produktresumé Tegretal ’Orifarm’, 2023. Tegretal Retard (Orifarm), depottabletter 200 mg og 400 mg (Lokaliseret den 19. maj 2023)
5. Lægemiddelstyrelsen. Produktresumé Clozapin ’Accord’, 2023. Clozapin Accord, tabletter 25 mg og 100 mg (Lokaliseret den 24. maj 2023)
6. Medicines Complete. Stockley’s Drug Interactions. MedicinesComplete — Interactions Checker Stockley's Interactions Checker (Lokaliseret den 24. maj 2023)
7. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter over 18 år. Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til personer over 18 år med psykotiske lidelser (retsinformation.dk) (Lokaliseret den 25. maj 2023)
8. Lægemiddelstyrelsen. Produktresumé Citalopram ’Orion’, 2021. Citalopram Orion, filmovertrukne tabletter 10 mg, 20 mg og 40 mg (Lokaliseret den 24. maj 2023).
9. Lægemiddelstyrelsen. Produktresumé Escitalopram ’Mylan’, 2022. Escitalopram Mylan, filmovertrukne tabletter 5 mg, 10 mg, 15 mg og 20 mg (Lokaliseret den 24. maj 2023)
10. Lægemiddelstyrelsen. Produktresumé Duloxetin ’Krka’, 2021. Duloxetin Krka, hårde enterokapsler 30 mg og 60 mg (Lokaliseret den 24. maj 2023).
11. Lægemiddelstyrelsen. Produktresumé Klomipramin ’Mylan’, 2022. Klomipramin Mylan, filmovertrukne tabletter 10 mg og 25 mg (Lokaliseret den 24. maj 2023).
12. Lægemiddelstyrelsen. Produktresumé Agomelatin ’Teva’, 2023. Agomelatin Teva, filmovertrukne tabletter 25 mg (Lokaliseret den 24. maj 2023).
13. Lægemiddelstyrelsen. Produktresumé Melatonin ’Orifarm’, 2022. Melatonin Orifarm, filmovertrukne tabletter 3 mg