Skip til primært indhold

Behandling med medicin mod ADHD

Information om ADHD behandling, opsamling vedr. opstart, dosis, opfølgning, bivirkninger

ADHD behandling

Denne side beskriver præparatvalg ved ADHD behandling hos børn, unge og voksne. Der beskrives endvidere hvordan behandlingen kan startes og hvordan der kan skiftes. Bivirkningerne til de forskellige præparater og forskellene mellem disse beskrives, og endelig redegøres for, hvordan man skal monitorere ved behandling med de forskellige præparater.
Information vedr. udredning m.m. er beskrevet andetsteds og derfor ikke medtaget i dette dokument.
Vær opmærksom på at der er flere afvigelser ift. behandling af hhv. voksne eller børn, da ikke alle præparater er indiceret til behandling af begge aldersgrupper.
Siden er et sammendrag af informationerne angivet i produktresuméerne for de nævnte præparater. En printervenlig udgave med indholdsfortegnelse kan fås ved henvendelse til Psykiatriens Medicinrådgivning. Artiklen er førstegang bragt i april 2021

 

Rekvirering af fulde ADHD-dokument i printervenlig udgave

Mette Gunilla Lundberg

Klinisk farmaceut

Lokalpsykiatri Odense og Middelfart


24 79 79 96

Psykiatriens Medicinrådgivning

Du kan altid skrive til os på denne mail


Valg af præparat

RADS behandlingsvejledning, februar 2017 har opstillet rekommandationer for valg af præparat til ADHD behandling hos børn, unge og voksne. Vejledningen er illustreret i algoritmen i den regionale retningslinje "ADHD hos børn, unge og voksne, algoritme for psykofarmakologisk behandling" (dokument ID 551209). [1]

I efteråret 2020 har Sundhedsstyrelsen udgivet en national klinisk retningslinje for udredning og behandling af ADHD hos børn og unge. [2]

Methylphenidat er fortsat førstevalg til hovedandelen af patienter som opstartes i ADHD behandling.

Opstart af behandling

Opstart med behandling ved ADHD.

Nedenstående er sammenfattet fra præparaternes produktresuméer og suppleret med forklaring til fx skift i formulering eller dosisforslag. Der henvises til algoritmen i forhold til præparatvalg. Det er angivet, til hvilken aldersgruppe præparaterne er indiceret jf. beskrivelsen i produktresuméet. Desuden gælder det generelt at behandling hos børn og unge bør foretages under overvågning af en specialist i adfærdssygdomme.

Opstart med methylphenidat

Vær opmærksom på at der ved behandling med methylphenidat skelnes mellem godkendelse til behandling hos hhv. børn og voksne for de forskellige formuleringer. Om et givent præparat er indiceret hos voksne er angivet i produktresuméet. Fx er ingen af præparaterne som er formuleret som almindelige tabletter indiceret til behandling hos voksne.

Omhyggelig dosistitrering er nødvendig ved opstart af behandling med methylphenidat. Dosistitrering bør startes ved den laveste mulige dosis (10 mg).
En fremgangsmåde er at finde den passende dosis for patienten med den hurtigtvirkende methylphenidat (almindelige tabletter) og herefter omlægge til depottabletter eller tabletter med modificeret udløsning.

Formulering af methylphenidat
(virkningsvarighed)
Eksempler på præparater Godkendt børn 6-17 år Godkendt voksne > 18 år
Alm. tabletter
(3-4 timer)
Medikinet,
Medanef,
Motiron,
Ritalin
Ja, alle Nej, ingen
Modificeret udl.
(5-8 timer)
Ritalin LA
Ritalin Uno
Medikinet
Equasym
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Depot tabletter
(8-12 timer)
Concerta,
Methylphenidate
Ja Godkendt til fortsat behandling i voksenalderen

Omlægning til anden formulering

For omlægning til tabletter med modificeret udløsning gælder det at dosis er ækvivalent og at der med depottabletter kun doseres én gang daglig. Den maksimale daglige dosering af tabletter med modificeret udløsning er 60 mg hos børn og 80 mg hos voksne jf. produktresuméet.
Ved omlægning til depottabletter kan følgende omlægning benyttes:
-ved 5 mg 3 gange dgl. skiftes til methylphenidat modificeret udløsning 18 mg 1 gang dgl.
-ved 10 mg 3 gange dgl. skiftes til methylphenidat modificeret udløsning 36 mg 1 gang dgl.
-ved 15 mg 3 gange dgl. skiftes til methylphenidat modificeret udløsning 54 mg 1 gang dgl
Jf. produktresuméet er max. anbefalede dosis 54 mg. Denne dosis hænger sammen med at produktresuméet beskriver anvendelsen til børn, hvortil depottabletterne er indiceret.
Erfaringsmæssigt, skriver promedicin.dk, vil dosis være mellem 30-150 mg, i sjældne tilfælde højere og højst 90 mg til børn. Er der brug for meget høje doser bør effektiviteten af behandlingen eller mistanke om misbrug/videresalg overvejes.

4 formuleringer af methylphenidat

Uanset formulering af methylphenidat er effekten, der opnås den samme. Det gælder, at når lægemidlet (methylphenidat) når den systemiske cirkulation, har det en halveringstid på 2-3 timer. Det er udelukkende tidspunktet for, hvornår plasmakoncentrationen topper eller er aftaget, der kan være afgørende for, hvilken formulering der er bedst egnet til den enkelte patient.

De 4 formuleringer er:

  • Almindelige tabletter (fx Motiron, Ritalin, Medanef, Methylphenidat "Alternova") i styrkerne 5 mg, 10 mg, 20 mg:
    • Maksimal plasmakoncentration opnås 1-2 timer efter indtagelse. Herefter falder koncentrationen, og medicinen er helt ude af kroppen efter 11-16 timer. Selve virkningstiden kan dog forventes at være kortere, 4-6 timer.
  • Kapsler med modificeret udløsning I (fx Medikinet, Methylphenidat "Stada", methylphenidat "Teva") i styrkerne 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 50 mg, 60 mg:
    • Kapsler med modificeret udløsning svarer til indgiften af to tabletter, som frigøres med 4 timers mellemrum. Indtages kapslen fx kl. 7 om morgenen vil der være en forventelig maksimal effekt kl. ca. 8-9 og igen kl. ca. 12-13. Virkningsvarigheden er ca. 8 timer.
  • Kapsler med modificeret udløsning II (Equasym) i styrkerne 20 mg, 30 mg:
    • En variant af den modificerede udløsning er Equasym. Her frigøres methylphenidat ligeledes af to omgange. Forskellen i forhold til ovennævnte er, at 30 % af dosis frigøres umiddelbart, og den resterende dosis efter ca. 3 timer i en langsommere frigørelse. Man kan her tale om, at en tabletformulering er kombineret med en depotformulering. Til forskel fra kapsler med modificeret udløsning som beskrevet ovenfor, er frigørelsen i andet trin mere langtrukket, og den maksimale plasmakoncentration når ikke samme højde.
  • Depottabletter (fx Concerta, Methylphenidat "Sandoz", Methylphenidat "Actavis") i styrkerne 18 mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg:
    • Den maksimale plasmakoncentration fra depottabletterne opnås efter 6-8 timer. Virkningsvarigheden er ca. 12 timer.

Det er vigtig at man har virkningsvarigheden for øje når doseringstidspunktet fastsættes. Dette for at undgå at den stimulerende effekt spiller ind på evnen til at falde i søvn.

Kombination af forskellige formuleringer er en mulighed og for nogle patienter en fordel. Behandling med flere formuleringer samtidig, kan dog gøre det sværere at vurdere og justere en behandling. Det tilrådes derfor, at man drøfter med patienten og ligeledes journalfører, hvorfor fx to formuleringer er valgt. Dette kan være med til at sikre, at eventuelle ændringer foretages hensigtsmæssigt i den videre behandling.

Opstart med lisdexamfetamin

Aduvanz er godkendt til behandling af voksne og Elvanse er godkendt til børn. Aduvanz findes i styrkerne 30 mg, 50 mg og 70 mg. Elvanse findes foruden de nævnte styrker for Aduvanz også i 20 mg, 40 mg og 60 mg.

  • Startdosis for Elvanse (til børn) er 30 mg en gang daglig om morgenen. Når klinikeren skønner, at en lavere indledende dosis er hensigtsmæssig, kan patienterne begynde behandlingen med 20 mg en gang daglig om morgenen. Dosis kan øges med trin på 10 eller 20 mg med ca. ugentlige intervaller. Elvanse bør administreres oralt ved den lavest effektive dosering.
  • Startdosis for Aduvanz (til voksne) er 30 mg en gang daglig om morgenen. Dosis kan øges med trin på 20 mg med ca. ugentlige intervaller. Aduvanz bør administreres oralt ved den lavest effektive dosering.

For både børn og voksne er den maksimal anbefalede dosis 70 mg/dag. Højere doser er ikke undersøgt.
Doseringen bør tilpasses individuelt i forhold til patientens behandlingsbehov og respons. Omhyggelig dosistitrering er nødvendig i starten af behandlingen med lisdesxamfatamin. Behandlingen skal stoppes, hvis symptomerne ikke forbedres efter en hensigtsmæssig dosisjustering i løbet af en periode på 1 måned. Hvis der opstår en paradoks forværring af symptomerne eller andre intolerable uønskede hændelser, skal dosis reduceres eller seponeres.

Opstart med dexamfetamin

Dexamfetamin (Attentin) er kun indiceret til behandling af børn og unge.
En forsigtig dosistitrering er nødvendig i starten af behandlingen med dexamfetamin. Dosistitreringen skal startes med den lavest mulige dosis.
Den anbefalede startdosis er 5 mg en gang eller to gange daglig (f.eks. morgen og middag), og kan om nødvendigt øges med ugentlige stigninger på 5 mg af den daglige dosis i henhold til den observerede tolerabilitet og grad af virkning.
En maksimal daglig dosis er angivet til 20 mg, selvom 40 mg i sjældne tilfælde kan være nødvendige.

Opstart med atomoxetin

Atomoxetin (Strattera) er indiceret til børn, unge og voksne. Det anbefales at effekten og tolerabiliteten af behandlingen tidligst evalueres efter 6-8 uger[1]. Tabellen vedr. opstart er kopieret fra produktresuméet.

  • Patienter < 70 kg
    • Initialt 0,2-0,5 mg/kg legemsvægt fordelt på 1-2 doser i mindst 7 dage.
      Dosis justeres (evt. over længere tid) til vedligeholdelsesdosis 1,2-1,8 mg/kg/dag.
      Dosis bør ikke overstige 1,8 mg/kg/dag (eller i alt 120 mg dgl.).
  • Patienter > 70 kg
    • Initialt 10-40 mg fordelt på 1-2 doser i mindst 7 dage.
      Dosis justeres i løbet af nogle uger til vedligeholdelsesdosis 80-120 mg dgl.
      Sikkerheden ved enkeltdoser over 120 mg og døgndoser over 150 er ikke undersøgt.

Opstart med guanfacin

Da guanfacin (Intuniv) ikke er indiceret til behandling af voksne er anbefalinger om dosis kun angivet til børn. Tabeller er kopieret fra produktresuméet. Højeste anbefalede dosis er angivet i tabellerne.

Dosistitreringsskema for børn i alderen 6-12 år
Vægtgruppe Uge 1 Uge 2 Uge 3 Uge 4
25 kg og derover
Maks. dosis er 4 mg
1 mg 2 mg 3 mg 4 mg
Dosistitreringsskema for unge (i alderen 13-17 år)
Vægtgruppe (a) Uge 1 Uge 2 Uge 3 Uge 4 Uge 5 Uge 6 Uge 7
34-41,4 kg
Maks. dosis er 4 mg
1 mg 2 mg 3 mg 4 mg - - -
41,5-49,4 kg
Maks. dosis er 5 mg
1 mg 2 mg 3 mg 4 mg 5 mg - -
49,5-58,4 kg
Maks. dosis er 6 mg
1 mg 2 mg 3 mg 4 mg 5 mg 6 mg -
58,5 kg og derover
Maks. dosis er 7 mg
1 mg 2 mg 3 mg 4 mg 5 mg 6 mg 7 mg (b)

(a) Unge skal veje mindst 34 kg.
(b) Unge, der vejer 58,5 mg og derover, kan titreres til en dosis på 7 mg/dag, efter at personen der har gennemført mindst 1 uges behandling med en dosis på 6 mg/dag, og efter at lægen har udført en grundig gennemgang af tolerabilitet og virkning for personen.

Skift mellem ADHD præparater

Præparater til behandling af ADHD kan opdeles i præparater med og uden centralstimulerende effekt.

Centralstimulerende lægemidler: Methylphenidat, lisdexamfetamin, dexamfetamin

Ikke centralstimulernede lægemidler: Atomoxetin, guanfacin

Skiftetabellen herunder er udarbejdet efter præparaternes virkningsmekanismer og farmakokinetik.
For alle præparaterne, bortset fra guanfacin, gælder det, at der ikke ses seponeringssymptomer ved abrupt skift. Krydstitrering anbefales i primært i de tilfælde, hvor det skal sikres, at der er medicinsk dækning af symptomer, indtil et skifte er gennemført (dvs. i forbindelse med optrapning af atomoxetin og guanfacin) eller hvor slutdosis er uvis.
Samme optitrering som ved opstart vil være gældende ved skift af præparat.

Skift fra ↓ til → Methylphenidat Dexamfetamin Lisdexamfetamin Atomoxetin Guanfacin
Methylphenidat - Stop-start Stop-start Krydstitrering Krydstitrering
Dexamfetamin Stop-start - Stop-start Krydstitrering Krydstitrering
Lisdexamfetamin Stop-start   - Krydstitrering Krydstitrering
Atomoxetin Stop-start Stop-start Stop-start - Krydstitrering
Guanfacin Krydstitrering Krydstitrering Krydstitrering Krydstitrering -

Uddybende forklaring vedr. skift

Skift mellem centralstimulerende præparater:
Da effekten af de centralstimulerende præparter kan forventes at være forholdsvis ens, kan et skift mellem disse gøres ved at stoppe et præparat (A) og dagen efter opstarte det andet (B).
Hvis der er tvivl om, hvad slutdosis for præparat B skal være, kan skiftet laves som en krydstitrering, hvor der fx halveres i dosis for præparat A samtidig med at præparat B startes op i anbefalede startdosis. Efter en uge kan præparat A seponeres, og præparat B titreres til sufficient effekt i de følgende uger.

Skift fra centralstimulerende præparat til atomoxetin:
Her foreslås det at skifte via krydstitrering. På denne måde mindskes risikoen for gennembrudssymptomer ved skiftet, da effekten på ADHD-symptomer skyldes forskellig virkning og at der kan være længere tid til indsættende effekt af atomoxetin, bl.a. fordi denne skal optrappes og justeres i løbet af et par uger.

Skift fra atomoxetin til centralstimulerende præparat:
Her kan skiftet foretages direkte, fordi atomoxetin også har en forholdsvis kort halveringstid. Ved opstart med et centralstimulerende præparat vil der desuden formentlig være umiddelbar effekt. Der er ikke beskrevet særlige seponeringssymptomer ved abrupt ophør med atomoxetin, hvorfor omgående seponering er mulig.

Skift fra guanfacin til atomoxetin:
Der anbefales gradvis seponering af guanfacin og opstart af atomoxetin bør ligeledes foregår gradvist.

Skift til guanfacin:
Ved skift til guanfacin foreslås krydstitrering, fordi guanfacin skal trappes op over tid. På denne måde bibeholdes en vis effekt fra den behandling, der skiftes fra.

Bivirkningsændringer ved skift

Bivirkninger ved ADHD-behandling
Alle præparaterne har stort set ens bivirkningsprofiler for de hyppigst forekommende bivirkninger. I teksten herunder fremhæves de bivirkninger, hvor der er forskel mellem præparaterne og som ved skift mellem behandlingerne kan være af klinisk betydning.

Risiko for misbrug:
Atomoxetin og guanfacin er ikke forbundet med misbrugspotentiale i modsætning til alle de centralstimulerende lægemidler.
Af de centralstimulerende præparater er det især ved de præparater, som har hurtigt indsættende effekt, dvs. almindelige tabletter methylphenidat, som kan være forbundet med risiko for misbrug. Risikoen for misbrug af centralstimulerende præparater er formentlig mindst ved lisdexamfetamin pga. en prodrug-formulering.

Blodtryk og hjerterytme:
De centralstimulerende præparater og atomoxetin har blodtryksstigning og takykardi som bivirkninger, hvorimod guanfacin giver risiko for hypotension og orthostatisk hypotension samt bradykardi.

Søvnløshed/døsighed:
De centralstimulerende præparater har, som betegnelsen også afspejler, en opkvikkende effekt, og derfor anbefales det at disse ikke indtages for sent på dagen, så det kan spille på det at falde i søvn.

Appetit:
De centralstimulerende præparater og atomoxetin har vægttab som bivirkning som følge af vedvarende nedsat appetit. Guanfacin derimod kan medføre vægtøgning.

Ændringer i bivirkninger ved skift

Det gælder for alle de foreslåede skift, at man i løbet af perioden under et skift bør have særlig opmærksomhed på øget forekomst af bivirkninger pga. samtidig behandling med to præparater.

Risiko for bivirkning Blodtryk Puls QT Misbrug  Vægt
Methylphenidat Stigning Stigning Behandling med ADHD-medicin medførergenerelt ikke øget kardiovaskulær risiko, og behandlingen fordrer som hovedregel ikke forudgående kardiologisk undersøgelse, herunder EKG[3] Ja  Fald 
Dexamfetamin Stigning Stigning Ja Fald
Lisdexamfetamin Stigning Stigning Ja  Fald
Atomoxetin Stigning Stigning OBS ved samtidig behandling med andre QTc-forlængende præparater Nej Fald
Guanfacin Fald Fald OBS ved samtidig behandling med andre QTc-forlængende præparater pga. pulssænkende effekt Nej  Stigning

 

Monitorering ved ADHD behandling

Monitorering ifm. opstart og fortløbende

Herunder er samlet hvordan der iflg. produktresuméerne bør monitoreres ved behandlingen.
Fælles for de centralstimulerende præparater gælder, at der før ordination bør overvejes om der hos patienten kan være risiko for misbrug, forkert brug eller anvendelse af præparatet til andre formål.
Samtidig nævnes det, at der løbende bør overvåges for risikoen for afhængighed/misbrug, forkert brug og videresalg ved behandling med centralstimulerende ADHD-præparater.

Centralstimulerende ADHD præparater:

  Før behandling Løbende monitorering
M
e
t
h
y
l
p
h
e
n
i
d
a
t
Baseline-evaluering af kardiovaskulære status, herunder blodtryk og hjertefrekvens.
Detaljeret anamnese skal dokumentere ledsagende medicinering, nuværende og tidligere komorbide medicinske og psykiatriske sygdomme eller symptomer, familieanamnese med pludselig hjertedød/uforklarlig død.
Desuden hos børn omhyggelig angivelse af højde og vægt på en vækstkurve.
Kontinuerlig monitorering: vækst, psykiatriske status og kardiovaskulære status.
Ved dosisjustering og efterfølgende minimum hver 6. måned: blodtryk og puls som skal anføres på en percentil kurve
Minimum hver 6. måned:
• Hos børn: højde, vægt og appetit, anføres fortløbende på en vækstkurve
• Hos voksne: regelmæssig vægtkontrol
Ved dosisjustering og efterfølgende minimum hver 6. måned samt ved hver konsultation: Udvikling af nye eller forværring af forudeksisterende psykiatriske sygdomme
L
i
s
d
e
x
a
m
f
e
t
a
m
i
n

(Elvance, børn)

Baseline-evaluering af kardiovaskulære status, herunder blodtryk og hjertefrekvens.
Omfattende anamnese som dokumenterer samtidig medicinering, tidligere og aktuelle komorbide medicinske og psykiske sygdomme eller symptomer, familieanamnese med pludselig hjertedød/uforklaret død og nøjagtig registrering af højde og vægt før behandlingen på en vækstkurve.

 

(Elvanse, børn)

Fortløbende overvåging: Vækst, psykisk og kardiovaskulær status
Ved dosisjustering og mindst hver 6. måned registrering af:
• Blodtryk og puls på en percentilkurve
• Højde, vægt og appetit på en vækstkurve.
Overvågning ved hvert besøg, ved dosisjustering og mindst hver 6. måned registrering af:
Udvikling af de novo eller forværring af eksisterende psykiske sygdomme.

L
i
s
d
e
x
a
m
f
e
t
a
m
i
n

(Aduvanz, voksne)

Baseline-evaluering af kardiovaskulære status, herunder blodtryk og hjertefrekvens.
Omfattende anamnese som dokumenterer anden ordineret medicin, tidligere og aktuelle komorbide medicinske og psykiske sygdomme eller symptomer, familieanamnese med pludselig kardiovaskulær/uforklaret død og nøjagtig registrering af vægt før behandlingen.

(Aduvanz, voksne)

Fortløbende overvågning af psykisk og kardiovaskulær status
• Blodtryk og puls skal registreres ved hver dosisjustering og mindst hver sjette måned.
• Udvikling af de novo eller forværring af eksisterende psykiske sygdomme bør overvåges ved hver dosisjustering og dernæst mindst hver sjette måned og ved hvert besøg.

D
e
x
a
m
f
e
t
a
m
i
n
Baseline-evaluering af kardiovaskulære status, herunder blodtryk og hjertefrekvens.
Omfattende anamnese som dokumenterer samtidig medicinering, tidligere og aktuelle komorbide medicinske og psykiske sygdomme eller symptomer, familieanamnese med pludselig hjertedød/uforklaret død og nøjagtig registrering af højde og vægt før behandlingen på en vækstkurve.
Fortløbende overvågning: Vækst, psykisk og kardiovaskulær status.
1. • Blodtryk og puls skal registreres på en kurve med percentiler ved hver dosisjustering og dernæst mindst hver 6. måned.
1. • Højde, vægt og appetit skal registreres mindst hver 6. måned på en vækstkurve.
• Udvikling af de novo eller forværring af eksisterende psykiske sygdomme, herunder depression og aggressiv adfærd, bør overvåges ved hver dosisjustering og dernæst mindst hver 6. måned og ved hvert besøg.

Ikke centralstimulerende ADHD præparater:

  Før behandling Løbende monitorering
A
t
o
m
o
x
e
t
i
n
Optagelse af passende anamnese.
Baseline evaluering af patientens kardiovaskulære status, herunder blodtryk og puls før behandling ordineres.
Ved dosisjustering, og derefter mindst hver 6. måned:
• Kardiovaskulære status skal følges nøje med blodtryk- og pulsmålinger. Hos pædiatriske patienter anbefales det at benytte et percentildiagram. Hos voksne skal gældende retningslinjer for hypertension følges.
G
u
a
n
f
a
c
i
n
Kardiovaskulær status
Risiko for vægtøgning
Risiko for døsighed/sedation
Mindst hver 3. måned det første år. Herefter hver 6. måned:
• Hypotension
• Bradykardi
• Døsighed/sedation
• Vægtøgning

Kilder

Dokumentet bygger på produktresuméer fra de nævnte præparater tilgået januar 2021.

www.produktresumé.dk  og www.ema.europe.eu 

1. RADS Baggrundsnotat for medicinsk behandling af ADHD februar 2017

https://rads.dk/behandlingsvejledninger/psykiatri 

2. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for udredning og behandling af ADHD hos børn og unge. Oktober 2019

https://www.sst.dk/da/udgivelser/2020/nkr-adhd-hos-boern-og-unge 

3.   Mulig kardiovaskulær risiko hos børn, unge og voksne ved medicinsk behandling af ADHD DCS holdningspapir, august 2017 https://www.cardio.dk/media/com_reditem/files/customfield/item/6865/DCS%20Holdningspapir%203-17.pdf 

APPFWU02V