Ekstrapyramidale bivirkninger og antikolinergika

Ekstrapyramidale symptomer

Ekstrapyramidale symptomer (EPS) er blandt de hyppigste bivirkninger til antipsykotika (AP). EPS er dosisrelaterede, og ses hyppigst ved behandling med førstegenerations AP. EPS ses mindre hyppigt ved behandling med clozapin, olanzapin, quetiapin og aripiprazol. Når symptomerne først er til stede, kan de være vedvarende. Patienter, som oplever én type EPS, er muligvis mere udsatte for at udvikle andre typer EPS senere. Stofmisbrug øger risikoen for dystoni, akatisi og tardiv dyskinesi. Der er nogen evidens for en association mellem alkoholforbrug og akatisi.

Behandling af EPS med antikolinergika 

Orphenadrin (Lysantin) er et antikolinergikum og benyttes i psykiatrien særligt til patienter som oplever større eller mindre grad af ekstrapyramidale bivirkninger (EPS). Biperiden (Akineton) benyttes på samme måde. Orphenadrin udgår helt af markedet og det forventes at lageret er helt opbrugt ila. sommer/sensommer 2024.

Sammenstilling af biperiden og orphenadrin

Præparaterne har en lignende virkning og bivirkningsprofil hvorunder også at begge i høj grad bidrager (begge med en score på 3) med antikolinerge symptomer til det samlede sygdomsbillede. Halveringstiden for de to præparater er sammenlignelig og fordi der er tale om symptombehandling vil dosisjustering ved et skift fra ophenadrin til biperiden skulle ske iht. effekt.

Orphenadrin

Orphenadrin findes i styrken på 50 mg og benyttes oftest i doseringen 1-2 tabletter 1-3 gange daglig. Dosis kan dog være på 150-250 mg (3-5 tabletter.) daglig, højst 400 mg (8 tabletter) daglig fordelt på flere doser.

Biperiden

Biperiden findes i styrken 2 mg og benyttes oftest i styrken ½-1 tablet 2 gange dagligt, men med mulighed for behandling med 1-4 mg (½-2 tabletter) 3-5 gange daglig. 

Opmærksomhedspunkter ved et skift

Under et sådant skift vil det dog være relevant at tænke ind risikoen for additive antikolinerge bivirkninger.  Det gælder for begge præparater at hvis de udtrappes for hurtigt at patienten kan opleve parkinsonkrise. Udtrapning bør derfor skel gradvist over 4-6 dage. Kontraindikationerne for de to nævnte præparater er de samme; ubehandlet snævervinklet glaukom, tardiv dyskines, urinretention, porfyri. Samtidig anvendelse af orphenadrin/biperiden og opioider kan forstærke centraldepressive virkninger, som respirationsdepression og sedation.

Anbefaling til håndtering af EPS

Nedenfor ses en oversigt over de hyppigste former for EPS, og hvordan de kan håndteres (udvalgte elementer er oversat fra The Maudsley, Prescibing Guidelines in Psychiatry, 14th edition, 2021).

	Dystoni (ukontrollerede muskelspasmer)	Pseudo-parkinsonisme (fx tremor)	Akatisi (indre uro)	Tardive dyskinesier (abnorme, ufrivillige bevægelser)
Tegn og symptomer	Fx: -Oculogyrisk krise (øjenrulning) -Torticollis (hoved/hals drejning) -Manglende evne til at tale eller synke korrekt Akutte dystonier kan både være smertefulde og skræmmende for patienten.	-Tremor og/eller rigiditet -Bradykinesier (nedsat mimik, tone, kropsbevægelser m.m.) -Bradyfreni (langsomme tanker) -Salivation Symptomer herfra kan fejlagtigt også tolkes som symptomer på depression eller skizofreni.	Indre uro med trang til at skulle bevæge sig, stampende fødder, benkrydsning, bevæger sig fra fod til fod Kan ligne og fejlagtigt tolkes som psykotisk agitation	Bevægelser med læber, tunge, som i alvorlig grad kan forhindre tale, spisning og vejrtrækning. Håndbevægelser. Bevægelserne forværres ved stress.
Prævalens	Ca. 10 %, men hyppigere forekommende hos: -Yngre mænd -Antipsykotika-naive patienter -Lægemidler med større risiko for EPS -Ses sjældent hos den ældre patient	Ca. 20 %, men ses hyppigere hos: -Ældre kvinder -Patienter med anden neuronal skade	Ca. 25 %, færre ved andengenerations AP. Mindst tilbøjelige til at give akatisi er olanzapin, quetiapin, clozapin	Ca. 5 % af patienterne pr. år af antipsykotisk eksponering. Ses oftere hos: -Ældre -Skizofreni -Affektive lidelser -Patienter som har haft EPS tidligt i behandlingen. Lavere forekomst ved SGA TD kan være associeret med neurokognitive deficits
Tidsmæssig udvikling	Ved IM (/IV) kan det opstå indenfor timer. Tardive dyskinesier indtræder efter måneder til år.	Opstår dage til uger efter opstart eller dosisøgning	Opstår timer til uger efter opstart eller dosisøgning. Kronisk akatisi hvis vedvarende gennem flere måneder. Tardiv akatisi opstår senere og kan forværres ved dosisreduktion eller ophør.	Opstår efter måneders til års behandling. Andelen af patienter hvor tilstanden er reversibel er uklar og kan hænge sammen med alder.
Behandling	Antikolinergika. Givet peroralt, IM eller IV afhængig af sværhedsgrad	Dosisreduktion, skift af AP. Revurdering mindst hver 3. måned. De fleste patienter behøver ikke vedvarende behandling. Bør ikke ordineres til nat da syptomerne oftest ikke er til stede her.	Dosisreduktion, skift af AP, mulig symptomreduktion med propranolol (30-80 mg), lavdosis clonazepam, 5HT2-antgonister (fx mirtazapin). Antikolinergika afhjælper ikke nødvendigvis.	Evt. behandling med antikolinergika bør seponeres. Dosisreduktion, skift af AP. Clozapin har laveste risiko evt. quetiapin.

Kilder

1. The Maudsley, Prescibing Guidelines in Psychiatry, 14th edition, 2021
2. Promedicin