Antidepressiva og vægtøgning

Vi støder af og til på problematikken, at en patient enten ikke ønsker at opstarte behandling, ønsker at stoppe en behandling eller ønsker at skifte en behandling med antidepressiva på grund af frygten for vægtøgning. Der er nogle, som er af den opfattelse, at al psykofarmaka kan gøre, at man kan tage på af medicinen. Dette er ikke sandt. For selvom enkelte antidepressiva kan øge risikoen for at tage på, er der mange andre antidepressiva, hvor der ikke er en klar parallel til vægtøgning.

Vægtændringer kommer af en ubalance mellem energiindtaget og energiforbrændingen, og vægtøgning tilkommer derfor, når der indtages flere kalorier, end der forbrændes. Denne formel er uomtvistelig, og det gælder både med eller uden medicin eller med og uden sygdom for den sags skyld.

Det er dog samtidig også korrekt, at noget medicin kan påvirke denne balance bl.a. i form af appetitøgning og dermed typisk øget kalorieindtag. For flere antidepressiva er både vægtøgning, men også vægttab nævnt som bivirkning.

Det er derfor særdeles relevant, at dette emne adresseres således, at det er muligt at opstarte en nødvendig antidepressiv behandling, uden at patienten skal have store bekymringer omkring risikoen for at tage på i vægt.

I forbindelse med ordination af medicin tages bivirkninger med i betragtningen ift. valg af præparat. De fleste behandlingsalgoritmer har desuden bivirkningsprofilerne indbygget i præparatvalgsrangeringen. Generelt gælder også, at den gunstige effekt selvfølgelig skal overstige eventuelle bivirkninger.

Depression og vægt

Depression er den hyppigste psykiske sygdom, og ca. 480.000 danskere er i behandling med et antidepressivum, heraf ca. 275.000 med et SSRI (1).

Depression er i sig selv en tilstand, hvor vægten kan være påvirket. Både kerne- og ledsagesymptomer ved depression kan føre til, at en deprimeret ikke spiser tiltrækkeligt eller omvendt spiser mere, eller blot spiser mere kulhydratholdig (fx mere sukkerholdig eller kulhydrattæt) mad. Symptomer som manglende energi eller initiativ kan også føre til en mere stilsiddende livsstil, hvor forbrænding heller ikke foregår på samme niveau, som hvis man er mere fysisk aktiv.

Dette beskriver naturligvis ikke den fulde sammenhæng mellem depression og ændring i vægt, men det er relevant at have med i betragtningerne, som følger herunder, hvor vi kommer nærmere ind på beskrivelsen af, hvordan og om antidepressiva påvirker på vægten.

Mekanismer som kan føre til vægtøgning

Mennesket er designet således, at vi skal spise for at kunne overleve. Der er nogle mekanismer i os, som automatisk fører til, at vi bliver sultne, men også at vi bliver mætte og stopper med at spise. Nogle af disse mekanismer kan blive påvirket ved medicinsk behandling.

Serotonin er involveret i reguleringen af appetitten. Ved hæmning af genoptagelse af serotonin skabes en nedreguleret appetit og dermed vægttabende effekt, men når genoptagelsen af serotonin mindskes, begynder der at blive skabt en øgning af ekstracellulær serotonin i synapsen, som fører til blokade af serotonin-receptoren, som omvendt kan føre til vægtstigning.

Reduktion i impulsivitet i starten af behandling med antidepressiva, der virker på denne måde, fører derfor indledningsvis til en appetitsupprimerende effekt, men senere (ca. 1 år) indtræder en kulhydratcrawing, som kan føre til vægtøgning. (2)

Desuden kender man til, at præparater, som har en antihistaminerg og/eller antikolinerg virkning i højere grad er associeret med risiko for vægtøgning, og dette særligt pga. øget appetit og nedsat mætheds-/belønningsfornemmelse, men den antihistaminerge effekt kan også føre til øget inaktivitet og dermed nedsat energiforbrænding, og den antikolinerge kan medføre bl.a. mundtørhed, som igen kan føre til øget væskeindtag og dermed risiko for øget kalorieindtag. (3)

Antidepressiva og vægt

Ser man nærmere på den litteratur, der beskriver risiko for vægtøgning på antidepressiva, er det svært at tegne et klart billede af risikoen på præparatniveau. Der er nemlig ikke fuld overensstemmelse blandt forskellige studier, som har undersøgt forskellige præparater. Der er beskrevet, at mange patienter ifm. opstart af antidepressiva har en indledende periode, hvor de oplever vægttab (2), hvilket kan være pga. GI-bivirkninger eller, som nævnt ovenfor, at også en del patienter har vægttab som et billede i depressionssymptomer.

Vægtændring ved SSRI og SNRI

I det følgende prøver vi at gengive, hvad der er beskrevet omkring vægtøgning for nogle præparater.

Ift. SSRI overordnet er det bl.a. beskrevet, at vægtstigning fra 0,6 kg efter ca. 4½ år - 2,8 kg efter 4,8 år - op til 4,2 kg efter 18 år kan forekomme. I et andet studie vises en vægtøgning på ca. 0,5 kg pr. år, som hænger sammen med et større energi-/kalorieindtag. Hos de, som har en mere usund livsstil (usunde madvaner, rygning, mindre fysisk aktivitet), var vægtøgningen, ikke overraskende, større. (4) Desuden gælder det, at vægten generelt stiger med alderen pga. naturlige aldringsprocesser.  

Her er alle SSRI inddraget under samlet, men man har fra andre studier set, at særligt paroxetin (pga. affinitet til kolinerge receptorer) er knyttet til en større vægtstigning end andre SSRI (ca. 2,73 kg). (3) Derfor er paroxetin også anført som et af de antidepressiva, der er i højeste gruppe ift. risiko for vægtøgning (2). Det skal dog også nævnes, at andre studier kommer frem til en mindre og nærmest ikke markant vægtøgning på +0,36 kg ved paroxetin-behandling. (4)

Sertralin

Sertralin kan indledningsvis og i den akutte behandlingsfase betragtes som vægtneutral eller muligvis associeret med vægttab. (2)

Dette kan hænge sammen med ovenfor beskrevne depressive symptomer, men også pga. bivirkninger som fx GI-gener, der kan være udpræget, særligt i starten af behandlingen. Vægtøgning fra sertralin ved behandling efter 9 måneder er på + 1 kg, men der er også studier, der beskriver en større øgning i vægt, når der behandles med sertralin igennem flere år. Størrelsen af vægtøgningen er angivet som hhv. 4,7 kg og 2,7 kg efter 2 år og 4½ år. (2) (4) Nogle steder fører dette til, at sertralin betegnes som et højrisikopræparat ift. vægtøgning, men andre steder er sertralin, sammen med fluoxetin, blot angivet med en moderat risiko. (6)

Citalopram

Citalopram er også anført i nogle studier at være associeret med vægtøgning. Igen er der tale om en mindre øgning på 1,69 kg ved behandling i mere end 4 måneder (4) og +2,68 kg ved behandling i 2 år. Det er anført, at patienter, som oplever vægtøgning på mere end 7% af baselinevægt (som er den kliniske parameter, man ofte går ud fra, når der tales om vægtøgning), udgør 13-31% af de langtidscitaloprambehandlede sammenlignet med dem, som ikke har fået antidepressiva. (2)

SNRI

Duloxetin

De fleste studier, der er lavet på duloxetin, beskriver, at vægtøgning herpå er moderat. Initielt er der beskrevet et vægttab på 0,55 kg, og at der under vedligeholdelsesbehandlingen ingen ændring var i kropsvægt. Resultaterne, der beskriver ændring i vægt ved duloxetinbehandling, er ej heller ens, men angivet som 0,5-0,6 kg stigning efter 8-9 måneder og fra minus 0,45 kg til +1,63 kg efter 2 år. (2)(4) Igen er der også andre resultater, hvori bl.a. beskrives, at efter 10 års behandling med duloxetin er der 23%, som har haft en vægtøgning på 5%. (4)

Venlafaxin

Et initielt vægttab ved venlafaxin på 0,5 kg er også beskrevet i den akutte fase. I vedligeholdelsesfasen er resultaterne ikke entydige, men tyder på en moderat vægtøgning ved længere tids behandling. Der er et 10-årigt kohorte studie, der viser, at vægtøgning ved venlafaxin er under gennemsnittet, men et andet som beskriver, at 15% af venlafaxinbehandlede patienter oplever en vægtøgning på 5% efter 10 år. (4) (2)

Der beskrives en forskel i andelen af patienter, som har mere end 7% stigning i kropsvægt, hvor mens det for patienter tilknyttet psykiatrien er på mere end 50%, er det for øvrige i behandling med venlafaxin på 13%. (2)

Den overordnede konklusion må derfor være, at der er stor variation i størrelsen af vægtøgning ved både SSRI og SNRI, og at man derfor ikke entydigt kan sige, at disse antidepressiva er associeret med vægtøgning.

Andre antidepressiva og vægtændring

Det er beskrevet ovenfor, at paroxetin formentlig har en større risiko for vægtøgning end øvrige SSRI. Der er også andre antidepressiva, som er associeret med risiko for vægtøgning. Disse er gruppen af TCA samt mirtazapin.

TCA

TCA er en gruppe antidepressiva, som var nogle af de første præparater, der var tilgængelige til behandling af depression. TCA’erne er på grund af deres nonspecifikke receptortilknytning associeret med større risiko for vægtøgning. Effekten af TCA-præparaterne skyldes indvirkning på både serotonerge og noradrenerge receptorer, som er forskellig præparaterne imellem. Derudover har TCA virkning på histaminerge og muscarinerge receptorer, der, som nævnt ovenfor, er associeret med risiko for vægtøgning. TCA er i behandlingsalgoritmen anført som præparater, der kan benyttes, når hverken SSRI, SNRI eller mirtazapin har vist sig tilstrækkelig effektive.

Blandt TCA’erne er størrelsesordenen af vægtstigningen forskellig, hvor amitriptylin er forbundet med større vægtstigning end nortriptylin. For begge præparater er korttidseksponering af medicinen associeret med vægtøgning, med 1,5 kg for nortriptylins vedkommende og 2 kg ved amitriptylinbehandling. En gennemsnitsvægtstigning for amitriptylin ved langtidsbehandling er angivet til 1,8 kg, men spænder over rapporteret vægtstigning mellem 0,4-7,3 kg. For nortriptylin er vægtøgningen i rammen 0,3-4,1 kg. I et studie, hvor patienterne modtog behandling med amitriptylin i 6 måneder, var der en gennemsnitlig vægtøgning på 1,3 kg pr. måned, men efter ophør med amitriptylin et tilsvarende vægttab. (2)

Mirtazapin

Mirtazapin har også en betydende affinitet for histaminerge receptorer, og en høj risiko for vægtøgning ved mirtazapin hænger formentlig sammen med denne virkningsmekanisme. (3)

Her er også en klar association med vægtøgning, både indledningsvis (+ 1.74 kg efter 4-12 uger) og ved længerevarende behandling (+2,59 kg efter 4 måneders behandling). (2) Efter 2 års behandling er også en vægtstigning på 5,3 kg beskrevet. (4)

Andelen af patienter, som er mirtazapinbehandlede, og som øger deres vægt, er 88%, og den andel, som har en klinisk, relevant vægtstigning (mere end 7%) efter 9 måneders behandling, angives som 22 %. Ser man videre hos patienter, som har modtaget mirtazapinbehandling i lidt over et år, er det beskrevet, at mere end 75 % har en klinisk relevant vægtøgning. Dertil kommer, at andelen af patienter, som tager mere end 20% på, er 17,5%. (2)

Opsamling vægtændring og antidepressiva

Selvom det er forsøgt ovenfor at beskrive antidepressivas risiko for vægtøgning, er det tydeligt, at det ikke er helt entydigt for præparater i grupperne SSRI og SNRI. Hvis man sammenholder den vægtøgning, som er beskrevet for andre antidepressiva, fx mirtazapin eller præparaterne i TCA-gruppen, er det dog tydeligt, at vægtøgningen ikke er nær så stor.

Det er også værd at bemærke, at flere af studierne har undersøgt langtidsbehandling med antidepressiva. For patienter, som ordineres antidepressiva for førstegangsdepression, er der ikke tale om langtidsbehandling, jf. behandlingsvejledning for depression. Deri er anført, at den antidepressive behandling bør pågå ca. 1 år efter remission af depressive symptomer. Dette er også relevant at have in mente, når man ser på størrelsesordenen af vægtøgning. Som nævnt tidligere er der også en naturlig kropslig ændring som betyder at vægtøgning lettere kommer til med alderen.

Risikoen for vægtstigning kan være mere udpræget hos de patienter som ikke tidligere har modtaget behandling. Og gældende for de præparater som er associeret med størst risiko for vægtøgning, er denne størst i starten af behandlingen.

Som nævnt ovenfor, anfører behandlingsalgoritmen for depression SSRI’erne sertralin, citalopram og escitalopram som førstevalgspræparater. For de patienter, som ikke har tilstrækkelig effekt heraf, anbefales skift til et SNRI, som ligesom SSRI’erne, har en forholdsvis gunstig bivirkningsprofil, hvad angår vægtøgning.

Det er ved behandling med TCA og mirtazapin, at der er størst risiko for vægtøgning, og behandlingsalgoritmen anbefaler da også nortriptylin fremfor andre TCA til behandling af depression, hvor SSRI og SNRI ikke har haft tilstrækkelig effekt.

Kilder

(1) Medstat.dk, tilgået august 2024

(2) Gill H, Gill B, El-Halabi S, Chen-Li D, Lipsitz O, Rosenblat JD, Van Rheenen TE, Rodrigues NB, Mansur RB, Majeed A, Lui LMW, Nasri F, Lee Y, Mcintyre RS. Antidepressant Medications and Weight Change: A Narrative Review. Obesity (Silver Spring). 2020 Nov;28(11):2064-2072. doi: 10.1002/oby.22969. Epub 2020 Oct 6. PMID: 33022115.

(3) Serretti A, Mandelli L. Antidepressants and body weight: a comprehensive review and meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2010 Oct;71(10):1259-72. doi: 10.4088/JCP.09r05346blu. PMID: 21062615.

(4) Alonso-Pedrero L, Bes-Rastrollo M, Marti A. Effects of antidepressant and antipsychotic use on weight gain: A systematic review. Obes Rev. 2019 Dec;20(12):1680-1690. doi: 10.1111/obr.12934. Epub 2019 Sep 16. PMID: 31524318.