Clozapin og behandlingssvigt
Det anbefales at foretage skift til clozapin hvis forudgående behandling med 2 til 3 forskellige antipsykotika ikke har vist sig effektive.
Behandling med clozapin
Clozapin anbefales forud for antipsykotisk polyfarmaci. Årsagen til at clozapin først anbefales i 3. (4.) række i behandlingsalgoritmen skyldes de svære bivirkninger der kan være forbundet med behandlingen bl.a. risikoen for neutropeni. Krav om månedlig blodprøvetagning pga. risiko for agranulocytose men også complianceproblemer pga. bivirkninger besværliggør behandlingen, også for patienten.
Medicinsvigt af clozapin
Det sker at en patient udlader en eller flere dages behandling med clozapin. Dette kan både være bevidst, hvor patienten vælger at holde ”medicinfri” fx pga. bivirkninger eller ubevidst hvor der er tale om en forglemmelse, manglende medicin m.m. Hos patienter som har flere og gentagne episoder med behandlingssvigt skal det overvejes om behandling med clozapin kan bestå. Behandlingssvigt kan føre til risiko for reboundpsykose med behov for hospitalisering.
Opstart med clozapin efter behandlingssvigt
For alle patienter som efter behandlingssvigt ved clozapin igen skal have antipsykotisk dækning, ønskes det at denne effekt nås hurtigt, men med hensyntagen til at bivirkninger ikke udløses af for hurtig optitrering. Generelt er bivirkninger oftest dosisafhængige og associeret med hastigheden af dosisøgning. Baggrunden for at være forsigtig i forbindelse med genstart ved clozapinbehandlingen skyldes bl.a. risikoen for krampeanfald. Hos patienter som ved initialdosis har oplevet respirationsophør eller hjertestop, bør retitrering foretages med meget stor forsigtighed.
Anbefalinger til genstart af clozapin
Generelle anbefalinger til hvorledes behandling med clozapin kan optitreres efter behandlingssvigt er beskrevet i tabellen herunder. Maudsley opdeler optitreringsregimet i flere tidsintervaller for undværet dosis, hvorimod det i produktresumeet for clozapin kun skelnes mellem kortere eller længere tid end 2 døgn.
Det kan være muligt at optitrering sker i et hurtigere tempo end foreskrevet i tabellen, hvis der er god kendskab til at clozapinbehandling tåles hos patienten og at der ikke tidligere har været episoder med fx kramper.
| Tid siden sidste clozapin dosis | Optitreringsregime (Maudsley) | Optitreringsregime (produktresumé) |
| < 48 timer |
Start med vanlig dosis Ingen optitrering nødvendig |
Start med vanlig dosis Ingen optitrering nødvendig |
| 48 - 72 timer |
Begynd hurtig optitrering så hurtigt som muligt. Dag 1. Start med halvedelen af vanlig dosis Dag 2. 75 % af vanlig dosis Dag 3. Hvis 75 % af dosis tåles, giv 100 % af vanlig dosis |
Dag 1. 12,5 mg 1 eller 2 gange daglig Afhængig af om dosis er veltolereret kan det være muligt at titrere til terapeutisk niveau hurtigere end nedenstående beskriver. Dag 2. 25 mg 1 eller 2 gange daglig 2-3 uger. Øgning med 25 mg - 50 mg daglig til en dosis på 300 mg/dag Efterfølgende. Øgning med 50 mg - 100 mg pr. uge (evt. pr. halve uge) |
| > 72 timer |
Begynd optitrering med startdosis på 12,5 mg eller 25 mg Øg dosis afhængig af om dosis tåles over mindst 3 dage |
|
| > 1 uge |
Optitrering af dosis bør ske som hvis det var en ny patient. Vanlig dosis kan tilstræbes efter 3-4 uger |
Fakta om clozapin
Clozapin har en halveringstid på 12 timer (interindividuel variation på 6-26 timer) og metaboliseres primært via CYP1A2 til en aktiv metabolit (med svagere effekt og kortere virkningsvarighed). Eliminationstiden for clozapin ligger mellem ca. 30 timer og 5 dage. Rygning influerer (øger) eliminationshastigheden væsentligt pga. en inducerende effekt på CYP21A.
Historisk omkring clozapin
Clozapins historie går tilbage til 1958 hvor det første gang blev fremstillet i håb om at finde et antipsykotikum med færre bivirkninger end de man var vant til med typiske antipsykotika, herunder især EPS. Ved de første afprøvningsforsøg med clozapin var det desværre med dødelig udgang for en væsentlig del af testpersonerne. På trods heraf afprøvede man i 1966 clozapin i et større forsøg på forskellige psykiatriske centre i Tyskland, Østrig og Schweiz og resultaterne herfra viste god effekt af præparatet. Clozapin blev flere steder mødt med skepsis. Dette skyldtes til en vis grad at, ved de farmakabehandlinger man indtil nu kendte til, var bevægeforstyrrelser nærmest en indikator på at et antipsykotikum havde effekt eller med andre ord, et fysisk tegn på at præparatet virkede på den psykiske sygdom.
Indtil 1975 fortsatte udbredelsen af clozapin til de europæiske markeder. Alvorlige blodrelaterede lidelser (det vi nu i dag ved skyldes knoglemarvspåvirkning) og for sen ageren på disse så det i flere tilfælde førte til dødsfald, gjorde dog at clozapin blev taget af markedet flere steder i verden. I USA fortsatte behandlingen (dog i mindre skala) og resultater herfra som viste effekt af behandling med clozapin ved svære patienter (og de udeblivende EPS bivirkninger) førte til at clozapin igen i 1990 blev reintroduceret, nu med krav om løbende monitorering af blodbilledet. Clozapin har dannet grundlag for flere af de atypiske antipsykotika som blev udviklet i løbet af 1990’erne.
Kilder
- The Maudsley, Prescribing Guidelines in Psychiatry 13th edition 2018. Taylor, Barnes & Young
Produktresumé for Clozapin ”Hexal” 31. maj 2018, tilgået 11. juli 2018
Baggrundsnotat for medicinsk behandling af psykotiske tilstande, RADS December 2014
Artiklen er oprindeligt udgivet af Psykiatriens Medicinrådgivning i nyhedsbrevet i august 2018.