Naturlægemidler og kosttilskud

Beskrivelse af om naturlægemidler og kosttilskud kan kombineres med psykofarmaka.

Kosttilskud og naturlægemidler

Det er de færreste kosttilskud eller naturlægemidler som vil fremgå af en medicinoversigt. Det er derfor relevant at spørge direkte ind til om en patient tager tabletter, pulvere, orale væsker ud over deres almindelige medicin. Der kan nemlig herske en opfattelse af at fx naturlægemidler er harmløse og uden betydning for øvrig medicinsk behandling, så ved konkret at spørge ind hertil får bragt sådanne oplysninger til veje.
Når vi modtager en liste med præparater som patienten tager og skal tjekke for interaktioner er det væsentlig at skelne mellem kosttilskud og naturlægemidler, da der er tale om forskellige lovgrundlag for både effekt og markedsføring. Lovgivningen for kosttilskud hører under Fødevarestyrelsen og naturlægemidler hører, ligesom konventionelle lægemidler, under Lægemiddelstyrelsen.

Kosttilskud

Jf. Vejledningen om kosttilskud, Fødevarestyrelsen 2019, er definitionen på et kosttilskud:

har til formål at supplere den normale kost,
er koncentrerede kilder til næringsstoffer eller andre stoffer med en ernæringsmæssig eller fysiologisk virkning, alene eller kombinerede, og
markedsføres i dosisform, fx kapsler, pastiller, tabletter, piller og andre lignende former, pulverbreve, væskeampuller, dråbedispenseringsflasker og andre lignende former for væsker og pulvere beregnet til at blive indtaget i mindre afmålte mængder.

Det er virksomheden, som producerer kosttilskuddet, som skal kunne dokumentere den fysiologiske og/eller ernæringsmæssige virkning.

Tilladte mærkninger af kosttilskud

Kosttilskud må anvende en af to slags sundhedsanprisninger, hvor den første beskriver eller henviser til at ”indholdsstoffet” har betydning for vækst, udvikling og kroppens funktioner eller psykologiske og adfærdsmæssige funktioner eller har en slankende virkning eller vægtkontrol (fx at det virker mættende eller nedsætter sultfornemmelsen). Den anden sundhedsanprisning beskriver eller henviser til reduceret risiko for sygdom (dvs. reduktion af en risikofaktor) eller børns udvikling og sundhed (1).

Ikke tilladte mærkninger af kosttilskud

Et kosttilskud må derimod IKKE tillægge indholdsstofferne en forebyggende, behandlende eller helbredende egenskab og ej eller give indtryk af sådan. (2) Et kosttilskud må heller ikke indeholde stoffer eller ingredienser, som hører under lægemiddelloven, og i nogle tilfælde kan mængden af indholdsstoffet være afgørende for, at der i stedet er tale om et naturlægemiddel (fx baldrian/valerianerod) (1).

Forskel i status på kosttilskud imellem lande

Det gælder også, at nogle kosttilskud, som sælges uden for de danske grænser, kan have en anden status i Danmark, dvs. værende et naturlægemiddel, hvilket man bør være opmærksom på ved import.

Kosttilskud i Danmark

Der er en bred vifte af tilgængelige kosttilskud i Danmark. Det spænder fx fra vitamin- og mineraltilskud (fx jern- og multivitamintabletter), til produkter, som indeholder flere fx kinesiske/indiske urter/droger i kombination, til mere ”kendte” som fx citronmelisse eller humle. Det seneste nye populære kosttilskud er kollagen.

Af anprisninger til disse nævnte eksempler er:

Multivitaminer: ”vigtige vitaminer og mineraler til opretholdelse af et normalt immunsystem og energistofskifte” (eksempel taget fra Solaray Spektro Multi-Vita-Min)
Indisk ginseng ”tages i perioder med stress og for mentalt såvel som fysisk velvære” (eksemplet taget fra Ashwagandha extract rod/blad)
Kollagen: ”forbedrer hudens elasticitet samt reducerer fine linjer og rynker” (eksempel fra APOTEKETS kollagen + C-vitamin)

Alle kosttilskud skal markedsføres med en dosisangivelse for daglige anbefalede indtag.

Deklarering af naturlægemidler

Det lovmæssige for naturlægemidler hører under Lægemiddelstyrelsen. I lægemiddelloven defineres lægemidler som "varer, som er bestemt til at tilføres mennesker eller dyr for at forebygge, erkende, lindre, behandle eller helbrede sygdom, sygdomssymptomer og smerter eller for at påvirke legemsfunktioner". Og videre er definitionen på naturlægemidler "lægemidler, hvis aktive indholdsstoffer udelukkende er naturligt forekommende stoffer i koncentrationer, der ikke er væsentligt større end dem, hvori de forekommer i naturen". (3)

Lovgivning om kosttilskud

Naturlægemidler er dermed også underlagt samme krav som lægemidler ift. deres anvendelse, indikation, dosering mv., og de informationer er også det, som er angivet i disses produktresuméer, som kan findes via Lægemiddelstyrelsen. Aktuelt er der produktresuméer for 35 naturlægemidler. [4]

Naturlægemidler sælges i håndkøb

Indikationerne for behandling med naturlægemidler afviger fra de almindelige lægemidler, da naturlægemidler sælges uden recept og uden krav til særlig vejledning om brugen. Anvendelsen og dermed indikationen skal derfor ligge inden for grænserne for ”forsvarlig selvbehandling”[3]. "Indikationer for naturlægemidler kun omfatte lettere sygdomme, dvs. sådanne, hvortil det er almindeligt ikke at søge læge"[3].

Interaktioner mellem naturlægemidler og medicin

Vi får ofte spørgsmål omkring naturlægemidler (og kosttilskud), og om det er muligt at behandle med et givent naturlægemiddel, hvis patienten også får psykofarmaka. Vi bringer her et par eksempler på naturlægemidler, som kan interagere med psykofarmaka, men øvrig medicinering kan også blive påvirket.

Udvalgte ekstempler på naturlægemidler

Perikon (Johannesurt, Hypericum perforatum, St. Johns Wort, i handelsnavn bl.a. Velzina) er et naturlægemiddel og har indikationen nedtrykthed, modløshed og tristhed. Dvs. indikation for mildere tilstande end for konventionelle antidepressiva.
Perikon har vist sig mere effektiv end placebo ved moderat depression, og i mindre grad ved svær depression. Perikon har færre bivirkninger end antidepressiva. Perikon kan dog være et forholdsvis kompliceret naturlægemiddel, når det anvendes samtidig med andre præparater og anbefales derfor heller ikke af RADS. Dette fordi der er beskrevet flere interaktioner ved samtidig behandling med perikon og anden medicin [5].

Interaktioner ved naturlægemidler

Der kan både være tale om farmakokinetiske interaktioner pga. induktion af CYP3A4 og muligvis CYP2C9, bl.a. med risiko for nedsat effekt ved TCA eller ADHD-behandling. Der kan også være tale om farmakodynamiske interaktioner da effekten perikons forskellige aktive substansdele kan vise sig ved en hæmmende virkning på neuronale enzymsystemer, som er betydende for nedbrydelsen af neurotransmittere. Desuden er der interaktioner på GABA-A, benzodiazepin- og serotonin-receptorer.
Betydningen af dette er bl.a., at serotonergt syndrom kan forekomme hyppigere, hvis der samtidig behandles med bl.a. serotonerge genoptagelseshæmmere (SSRI er nævnt, men formentlig vil det samme gøre sig gældende for SNRI) [4]. Samtidig brug af SSRI og perikon bør jf. Stockley’s Drug Interaktion undgås.

Eksempler på naturlægemidler og interaktioner med medicin

Herunder bringes nogle naturlægemidler hvor der er kendte interaktioner ved samtidig behandling med psykofarmaka

Serotonergt syndrom med perikon

Patienter i behandling med perikon bør gøres opmærksom på at reagere på symptomer på serotonergt syndrom og/eller reduceret effekt fra anden behandling.
Hos patienter, som tager perikon, bør man være særlig opmærksom på, hvis der foretages ændringer i medicinlisten og/eller ændringer i perikondosis da dette kan føre til ændret effekt fra anden behandling.

Valerianerod, både som kosttilskud og naturlægemiddel, kan give additiv påvirkning

Et andet eksempel er Baldrian/Valerianerod (Valeriana officinalis). Som nævnt findes Baldrian både som kosttilskud og som naturlægemiddel og foruden, at dosis er forskellig er indikationen det også. Hhv. ”bidrag til at bevare en naturlig søvn” (kosttilskud) og ”lindring af søvnløshed og uro” (naturlægemiddel). [4] Det beskrives i produktresuméet for Valerina Forte, at "Effekten af samtidig indtagelse af andre lægemidler inklusive medicin købt i udlandet, andre naturlægemidler eller fødevarer kendes ikke." Og desuden: "Valerianerod kan muligvis potensere effekten af antiepileptika. Samtidig brug frarådes". I indlægssedlen er det oplyst at valerianerod "ikke bør anvendes samtidig med andre anxiolytika og hypnotika uden lægens anvisning.". [4]

Virkningsmekanisme som kan føre til interaktioner

Der er tale om forskellige virkningsmekanismer bl.a. på GABA-systemet og på de serotonerge receptorer. Effekten af valerianerod beskrives også som tvivlsom jf. promedicin.dk. Bivirkninger til valerianerod kan være diarré, kvalme og abdominalkramper og hovedpine og døsighed, hvoraf sidstnævnte jo er den effekt der tilstræbes.

Anbefaling om kombination af naturlægemidler og medicin

Om en behandling med fx et af de ovennævnte naturlægemidler kan kombineres med psykofarmaka, vil i sidste ende være en afgørelse, som beror på en lægelig vurdering, selvfølgelig også afhængig af hvilke(t) psykofarmakon der er tale om. Set ud fra en evidensbaseret vinkel, hvor ingen naturlægemidler er rekommanderede behandlinger, men derimod potentielt kan interagere med lægemidler, vil det mest forsigtige være at rationalisere en behandling ved at seponere de ”overflødige” præparater, altså naturlægemidler.

Grundlag for markedsføring af kosttilskud er anderledes

Lignende spørgsmål om kombination af kosttilskud og medicin modtager vi også. Kosttilskud må ikke være farligt at indtage, og der skal foreligge dokumentation for, at der ikke er sikkerhedsmæssige risici ved indtagelse. Der foretages tilsyneladende toksikologiske undersøgelser af naturlægemidler, bl.a. dyrestudier, men hvorvidt effekt, interaktionspotentiale mv. undersøges nærmere, kan ikke læses ud fra kosttilskudsvejledningen. Det er dog anført, at hvis kosttilskud anvendes i forsøg, skal der ansøges herom i National Videnskabsetisk Komité.

Behandling pga. mangeltilstande

I de tilfælde hvor der er tale om mangeltilstande, som dermed kræver et tilskud, fx D-vitamin eller jern, er det åbenlyst, at det giver mening at tilføre dette som et kosttilskud. For flere lægemidler gælder det dog, at jern kan kompleksbinde og dermed mindskes effekten af lægemidlet/jern. Dette kan ikke overføres til at være gældende for alle andre kosttilskud, men en god tanke at have in mente står man overfor en patient med diverse kosttilskud på ”medicin”-listen.

Eksempler på kosttilskud og interaktioner med medicin

Herunder bringes eksempler på kosttilskud som potentielt kan interagere med psykofarmaka

Tryptofan og serotonerg påvirkning

Tryptofan er en essentiel aminosyre og skal dermed tilføres via kosten. Mælk, spinat, chokolade, kerner, nødder, bønner m.m. indeholder tryptofan, så langt de fleste mennesker får det i tilstrækkelige mængder via almindelig kost. Tryptofan, som er precurseren (5-hydroxytryptophan) til dannelse af serotonin, sælges også som et kosttilskud. Der er en teoretisk, men alvorlig, interaktion ved samtidig indtag af tryptofan og præparater som har serotonerg effekt. Risikoen for serotonergt syndrom kan være øget, og bl.a. i produktresuméet for venlafaxin anbefales samtidig brug ikke.

Omega-3-fedtsyrer og blodfortyndende virkning

Fiskeolie/omega-3-fedtsyrer er noget mange mennesker tager som et tilskud fx som erstatning for indtagelse af fisk. Men fiskeolie kan også have en blodfortyndende effekt, hvilket muligvis være af betydning ved SSRI/SNRI, særligt hvis patienten også får anden blodfortyndende behandling (fx NSAID, warfarin).

Anbefaling om kombination af kosttilskud og medicin

Generelt kan kombinationen med kosttilskud ikke anbefales, pånær de har til formål at behandle mangeltilstande, men fordi virkningsmekanismen ikke altid er beskrevet og fordi der jo kun er tale om ”et tilskud til kosten”, kan de ikke decideret frarådes.

Information om mulige interaktioner

Foruden at tilgå relevant information omkring præparaterne og deres virkning (fx produktresumé for naturlægemidler) er det muligt også at undersøge, om der er farmakokinetiske interaktioner vha. interaktionstjek på interaktionsdatabasen.dk. Potentielle interaktioner med lægemidler kan findes i databasen, og er gældende for naturlægemidler og nogle udvalgte kosttilskud.

Afklaring om kombination er mulig med med kosttilskud

Om indtagelse af kosttilskud kan bestå afhænger af ”indikationen” for kosttilskuddet, men det må være op til patienten ud fra lægelig/farmaceutisk rådgivning at vurdere hvorvidt indtaget skal/kan bestå.
For naturlægemidler er det anderledes, og her anbefaler vi seponering når der er konkret risiko for klinisk betydende interaktioner som medfører utilsigtet påvirkning af den farmakologiske lægemiddelbehandling.