Off-label behandling

Off-label behandling er anvendelse af lægemidler uden for de rammer, som producenten har anført i produktresuméet, hvad enten det gælder indikation, dosering, alder m.m.

Hvad er off-label behandling?

Off-label er ikke et klart defineret begreb [1], men er bl.a. beskrevet ved ”enhver form for formålsbestemt brug af et godkendt produkt, som ikke følger kravene i produktets markedsføringstilladelse og derfor ikke er i overensstemmelse med produktresuméet”. [2]
Med andre ord er off-label behandling når lægen ordinerer et lægemiddel uden for den indikation eller dosering, som er anført i produktresuméet. Også anvendelse til andre patientgrupper (alder, køn m.m.) end den angivne i produktresuméet eller alternativ administrationsvej er off-label anvendelse. [3]

Det er producenten for de enkelte lægemidler, der kan beslutte, om der ved sundhedsmyndighederne skal ansøges ift. om andre indikationer/doser skal føres til i produktresuméet, og dermed på sigt ændre status fra off-label til on-label anvendelse. [3]

Eksempler på off-label behandling

Inden for andre specialer er off-label at betragte som særlig specialiseret behandling. I psykiatrien er der mange eksempler på off-label behandling som man umiddelbart ikke tænker eller studser over, men som er blevet en del af den kliniske hverdag.

• I psykiatrien er særligt lavdosis quetiapin anvendt. Quetiapin ordineret i doser under 150 mg og/eller til andre diagnoser end skizofreni, psykotiske tilstande, bipolar lidelse, tillægsbehandling ved unipolar depression, er off-label behandling.
• Et andet eksempel er methylphenidat almindelige tabletter til voksne. Jf. produktresuméet er fx Ritalin indiceret til ADHD hos børn over 6 år, og det er også angivet, at Ritalin ikke er beregnet til voksne.
• Melatonin anvendes også ofte uden for indikationen anført i produktresuméet, som afhængig af præparat er; primær søvnløshed hos patienter i alderen 55 år eller derover, jetlag hos voksne, Insomni hos børn og unge i alderen 6-17 år med ADHD, børn og unge i alderen 2-18 år med autismespektrumforstyrrelse (ASD) og/eller Smith-Magenis syndrom.
  En national klinisk anbefaling om melatonin ved søvnforstyrrelser hos børn og unge, beskriver anvendelsen, men der vil stadig være tale om off-label behandling.
• Behandling med olanzapin i doser over 20 mg er også off-label anvendelse, idet 20 mg daglig er den maksimale dosis iflg. produktresuméet. Det er dog klinisk praksis, at olanzapin ordineres i doser op til 40 mg daglig, hvilket også er det, som er anført som max dosis på promedicin.dk.
• Anvendelsen af antikolinergika ved clozapin-induceret hypersalivation er også off-label, da dette ikke er beskrevet som indikation i præparaternes produktresumé.
• Bupropion (Zyban) er i Danmark kun indiceret til rygeafvænning iflg. produktresuméet, men det ses af og til også anvendt til depression som er en indikation som er gældende i bl.a. USA.
• Inden for behandling af søvn er der også flere eksempler på præparater som forsøges anvendes hertil men som også er off-label brug. Det gælder antidepressiva (uden depressionsindikation), sløvende antihistaminer som har indikation ved transportsyge m.m.

Nogle behandlingsregimer er således efterhånden blevet mere normen til behandling fremfor off-label. ”EU-domstolen har erkendt flere sager i off-label ordination som værende medicinsk praksis” [2]. Det vides ikke om de nævnte eksempler er blandt dem, som EU-domstolen har erkendt som medicinsk praksis.

Ordination af lægemidler

I Danmark er det kun læger, der kan udskrive en recept på et lægemiddel, foruden tandlæger, dyrlæger som kan ordinere relevant medicin inden for deres speciale. Nyligt er det blevet muligt for behandlerfarmaceuter at forlænge eksisterende recepter inden for udvalgte lægemiddelgrupper og under fastsatte betingelser.

Off-label er ikke ualmindeligt, og hverken heller forkert eller ulovligt. Der kan være tilfælde, hvor der enten ikke er lægemidler som kan imødekomme patientens behov for behandling, eller de vanlige/rekommanderede behandlingsalgoritmer kan være udtømte [3]. Lægen har derfor i samråd med patienten mulighed for, at vælge en anden tilgang for at kunne behandle patientens symptomer [1].

Lægen skal dog med sin faglige ansvarlighed og kliniske eller evidensbaserede kendskab vurdere hver enkelt off-label anvendelse før ordination. Om off-label behandling iværksættes, vil derfor altid bero på en individuel vurdering/beslutning.

Herudover har lægen iflg. autorisationsloven § 17, pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed.
”En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved benyttelse af medhjælp, økonomisk ordination af lægemidler m.v.” [4]

Opmærksomhed ved off-label ordination

Eksemplerne på off-label behandling nævnt herover, afspejler også nærmere klinisk praksis end afvigelser. Men som ordinerende læge kan det være yderst relevant netop at være opmærksom herpå. Der er nemlig krav til, at lægen informerer patient grundigt omkring behandlingen og også informerer om, at lægemidlet ikke er beregnet til den aktuelle indikation/styrke/alder. Evidensen for at benytte lægemidlet off-label bør ligeledes forelægges patienten. Vigtigst er det formentlig, at patienten orienteres omkring evt. bivirkning, og at der monitoreres særligt omhyggeligt for forekomst af bivirkninger. Derudover skal lægen journalføre indikation, begrundelse og det informerede samtykke.

Ved rådgivning og sparring om psykofarmaka ved Psykiatriens Medicinrådgivning bestræber vi os på at gøre opmærksomme på når/hvis der er behandlinger som er at betragte som off-label. Dette er tiltænkt som et opmærksomhedspunkt ift. at lægen har mulighed for bl.a. at journalisere argumentationen for det konkrete valg.

I tilfælde hvor lægen skriver en recept som afviger fx i indikation eller dosering, kan der med fordel anføres ”SIC” på recepten, evt. i kommentarfeltet. ”SIC” betyder ”således” på latin og bruges til at understrege, at noget atypisk ikke er en fejl. Det kan lette ekspeditionen på apoteket og unødvendige opkald derfra ift. at afklare afvigelsen i ordinationen.

Kilder:

Kilder:
1. Overvågning af sikkerheden ved off label-brug af medicin i Danmark. Sundhedsstyrelsen. Januar 2015
2. Juridisk notat om off-label. Juridisk Institut på Syddansk Universitet. Oktober 2021
3. Off-label, magistrelle og udleveringstilladelser. Sundhedsstyrelsen. Rationel Farmakoterapi nr. 8 2015
4. Autorisationsloven. Sundhedsministeriet 2021.