Antidepressiv behandling ved nedsat tarmfunktion

Faktorer der har betydning for lægemiddelabsorptionen

De henvendelser, vi modtager, drejer sig om behov for psykofarmakologisk behandling, ofte hvor der samtidig også er en eller flere somatiske udfordringer. Således er der behov for, at de gængse behandlingsmuligheder skal undersøges nærmere. I artiklen har vi samlet nogle generelle betragtninger omkring lægemiddelabsorption for antidepressiva ved nedsat tarmfunktion.

Der er taget udgangspunkt i et tilfælde, hvor en SNRI-behandling var utilstrækkelig, og serumværdien var også målt til ekstremt lavt niveau, på trods af behandling i anbefalet maksimal dosis. Om det så er muligt at behandle patienter med nedsat tarmfunktion og depression, ser vi på fra en farmakodynamisk vinkel.

Faktorer der kan have betydning for lægemiddelabsorptionen

• Absorption i øvre del af GI-kanalen (øvre del af tyndtarmen er som udgangspunkt hovedabsorptionsstedet for peroralt indtagne lægemidler)
• Beskaffenheden og lokalisationen af det bevarede tyndtarmssegment
• Om colon er intakt
• Lægemidlets egenskaber f.eks. fedtopløselighed og biotilgængelighed
• Absorptionstid (Tmax – tid til maksimal plasmakoncentration)
• Absorptionssted i tarmen
• Formulering af lægemidlet

Overordnet set er der få data vedr. lægemiddelabsorption og manglende ventrikel/tyndtarm. Generelt angives, at man kan mistænke nedsat lægemiddelabsorption hos patienter med mangelfuld optagelse af næringsstoffer.

Formuleringens betydning for optagelse

Hos patienter med begrænset mulighed for optagelse via tyndtarmen, er det af betydning, at lægemidlet er henfaldet/frit tilgængeligt efter passage i ventriklen. Formuleringen af lægemidlet kan derfor være afgørende for, om patienten kan nå at optage lægemidlet og dermed opnå effekt deraf. For almindelige tabletter fx dispergible tabletter vil lægemiddelstoffet hurtigere henfalde end ved tabletter hvor lægemidlet intenderet holdes tilbage i tabletten som fx depot- og enterotabletter.

Rekommanderede antidepressiva, formuleringer og absorption

Herunder opstilles antidepressivas formulering samt absorption ift. hvordan dette kan betragtes hos patienter med nedsat nyrefunktion. Det skal bemærkes, at der kan være individuel forskel på, hvordan den enkelte patient optager lægemidlet. 

SSRI-præparater

Sertralin er almindelige tabletter. Maksimal plasmakoncentration (Tmax) opnås efter 4,5-8 timer
Citalopram er almindelige tabletter. Maksimal plasmakoncentration (Tmax) opnås efter 2-4 timer
Escitalopram er almindelige tabletter. Maksimal plasmakoncentration (Tmax) opnås efter 2-4 timer
(kilde produktresumé)

Citalopram og escitalopram synes derfor som de mest oplagte valg, fordi deres Tmax er kortere end for sertralin.
Af disse fås escitalopram også som orale dråber. Man bør dog være opmærksom på, at patienten skal kunne håndtere doseringen af de orale dråber korrekt.
Generelt gælder det, at almindelige tabletter kan knuses eller opslæmmes i et glas vand umiddelbart inden indtagelse.

SNRI-præparater:

Duloxetin er formuleret som en enterotablet, hvilket betyder, at henfaldet af tabletten først sker efter passage fra ventriklen.
Venlafaxin er formuleret som depottablet, som netop udnytter henfald af lægemiddel igennem tarmsystemet.
(kilde produktresumé)

For disse formuleringer vil tabletterne ikke nå at henfalde i tilstrækkelig grad, og lægemidlet vil derfor heller ikke være fuldt tilgængeligt og kan derfor heller ikke optages i tilstrækkelig grad i tilfælde af nedsat tarm(funktion). Tabletter, som er formuleret mhp. forhaling af henfald, må oftest ikke knuses.

Alle SSRI-(og SNRI-)præparater kan være behæftet med GI-gener (kvalme, diarré), som oftest vil fortage sig efter tilvænning. Forsigtig optrapning kan muligvis være med til at mindske denne bivirkning.

Mirtazapin

Mirtazapin er også en behandlingsmulighed ved depression. Mirtazapin findes både som almindelige tabletter og som smeltetabletter. Maksimal plasmakoncentration (Tmax) opnås efter ca. 2 timer. Mirtazapin virker sløvende, og vægtøgning kan også være betydende. Betragtninger man bør have med i valget af denne.

Tricykliske antidepressiva

Endelig er der også mulighed for TCA-behandling. Nortriptylin og amitriptylin er begge formuleret som almindelige tabletter og har en Tmax på hhv. 5 og 4 timer. Der er flere antikolinerge bivirkninger (fx obstipation), der skal tages hensyn til. Disse er større ved amitriptylin end nortriptylin. Herudover er der opmærksomhedspunkter ift. det kardiovaskulære.

Benyt fx TDM for identificering af tilstrækkelig antidepressiv effekt

Hos patienter med nedsat tarmfunktion gælder det derfor om, at lægemiddelstoffet er hurtigt tilgængeligt, så det kan blive optaget, og der dermed kan opnås effekt af behandlingen. Som nævnt kan effekt af et lægemiddel som følge af ændret optagelse ikke på forhånd generaliseres hverken for den enkelte patient eller det valgte lægemiddel. For denne patientgruppe kan det være muligt med TDM (therapeutic drug monitoring) – ikke alene for at monitorere optagelse, men også mhp. dosisoptimering.