Lamotrigin

Lamotrigin

Lamotrigin er et antiepileptikum og har indikation til behandling af epilepsi og bipolar lidelse. Dosisanbefalingerne er forskellige indikationerne imellem, men som stemningsstabiliserende til bipolar lidelse, forventes dosis at være på 100-400 mg dagligt.

Optitreringsregime

Lamotrigin egner sig ikke som akut behandling, da der kræves, at dosis titreres langsomt op. Uanset indikation er anbefalingen ved opstart af lamotrigin jf. promedicin:
25 mg 1 gang dgl. i 2 uger. Derefter 50 mg 1 gang dgl. i 2 uger. Derefter øges dosis med 50-100 mg hver eller hver anden uge til optimalt klinisk respons.

Formålet med den forsigtige optrapning er at sikre en ”immunisering” af en reaktion fra lamotrigin, som ellers kan give hududslæt. I sjældne tilfælde kan dette hududslæt være yderst alvorligt. Risikoen for alvorligt udslæt er højere, når dosistitrering sker hurtigere end anbefalet fra producentens side.
Der beskrives, at ”immuniseringen” af lamotrigin forsvinder 1 uge efter ophør med lamotrigin. Derfor skal patienter, som har været stoppet behandling i mere end et par dage, genoptage behandling med lamotrigin ved samme setup i optitrering som ved initiel behandling.

Udslæt ved lamotrigin

Ca. 10 % af patienter i behandling med lamotrigin vil opleve et godartet udsæt. Der er beskrevet, at udslæt i forbindelse med lamotrigin-behandling oftest opstår i løbet af de første 2-8 uger. Produktresumeet skriver: ”De fleste hududslæt er milde og selvbegrænsende”. Der er tale om en hypersensitivitets reaktion.

Risikoen er øget, såfremt patienten inden opstart har været udsat for andet, som kan give dermatologisk påvirkning (parfume, sol m.m.). I forlængelse heraf er der også beskrevet, at man bør vente med opstart af lamotrigin i 2 uger efter udslæt, virale symptomer eller vaccination.

Håndtering af udslæt

Dette afsnit er skrevet ud fra generelle oplysninger, der nævnes under beskrivelser ved lamotrigin-behandling og kan ikke stå alene ved vurdering af sværhedsgrad af udslæt! I det enkelte tilfælde hos en patient som udvikler udslæt, anbefaler vi, at problemet drøftes hos klinikere, som har erfaring med lamotrigin-behandling og evt. også med specialister (dermatologi), som kan skelne godartet fra alvorligt udslæt.

Ved udslæt af svær karakter (sammenflydende, vidtspredt, blødning/rødmen, primært på hals og overkrop, og ved involvering med øjne, læbe, mund m.m., og ved feber og øvrige klager, samt afvigende laboratorieværdier) bør lamotrigin-behandling seponeres umiddelbart, og patienten tilses i hospitalsregi. Disse patienter bør ikke reeksponeres for lamotrigin.

Ved godartet udslæt (manifesteret som plettet, ikke sammenflydende, ikke ømt), som topper i løbet af et par dage, falder ned i løbet af 10-14 dage, og hvor der ikke er systemisk påvirkning og evt. laboratorieværdier er normale, er det beskrevet at:
• Dosis lamotrigin kan reduceres eller stoppes.
• Patienten opfordres til at søge lægehjælp, hvis udslættet forværres eller der forekommer nye symptomer.
• Der kan ordineres antihistamin eller topikal steroid for kløe.

Genbehandling med lamotrigin

Hos patienter, som udvikler et ikke alvorligt hududslæt, og hvor dette fortager sig ved ophør af lamotrigin er det sikkert at genopstarte lamotrigin i en konservativ optrapning. Her foreslås 5 mg hver 2. dag i 2 uger, herefter 5 mg hver dag i 2 uger og herefter øgning med 5 mg pr. 14. dage, indtil dosis når 25 mg, og herefter kan anbefalede optrapning påbegyndes indtil tilstrækkelig effekt. Dispergible tabletter findes i styrken på 5 mg.

Som supplement til genstart af lamotrigin-behandlingen står nedenstående ført i produktresumeet:
”Genstart af behandling
Hvis behandling med Lamotrigin genstartes efter afbrudt behandling, bør det overvejes, hvorvidt optrapning af dosis til vedligeholdelsesniveau er nødvendig, da risikoen for alvorligt udslæt er associeret med høje initiale doser og med overskridelse af den anbefalede dosisøgning for lamotrigin.
Jo længere tid der er gået siden sidste dosis, des stærkere bør det overvejes at foretage dosistitrering til vedligeholdelsesniveau. Hvis der er gået mere end 5 halveringstider siden sidste dosis, bør dosis af lamotrigin optrappes til vedligeholdelsesniveau ved at følge det relevante optrapningsskema.”
Og
”Det anbefales, at lamotrigin ikke genstartes hos patienter, der er ophørt med lamotrigin-behandling på grund af udslæt, medmindre de potentielle fordele opvejer risikoen.”

Interaktioner

Halveringstiden er i produktresumeet anført til 14-103 timer, gennemsnit på 33 timer. Denne kan påvirkes af andre præparater, som indvirker på glukuronideringen (omdannelsen) af lamotrigin.
Samtidig behandling med valproat kan føre til, at lamotrigin ikke i samme grad omdannes og elimineres, hvormed plasmakoncentrationen af lamotrigin øges. Dosis af lamotrigin bør derfor opstartes i lavere dosis hos patienter, som samtidig får valproat. Omvendt gælder det, at visse andre antiepileptika, antivirale lægemidler m.fl. kan øge omsætningen af lamotrigin, således at plasmakoncentrationen af lamotrigin bliver mindsket.
Det er væsentlig at sætte sig ind i dette, ikke kun ved tillæg af et af lægemidlerne, inkl. lamotrigin, men også ved ophør af disse.
Udskillelsen af lamotrigin øges (svarende til, at plasmakoncentrationen ca. halveres) under samtidig behandling med østrogen og levonorgestrel (p-piller). Hvis dosis af lamotrigin derfor indstilles efter effekt i 3-ugers perioden, hvor der tages p-piller, kan der i den p-pillefri uge omvendt være en fordobling af lamotrigin-niveauet.
Hos patienter, som benytter lamotrigin, anbefales det derfor at benytte kontinuerlige, hormonelle kontraceptiva eller alternativer, fx p-ring, p-stav eller spiral.

Udskillelse og graviditet

Lamotrigins udskillelse påvirkes af nyrefunktionen. Dette er bl.a. relevant at være opmærksom på, hos patienter som er gravide og i lamotriginbehandling. Psykiatriens Medicinrådgivning henviser til Lægemiddelinformationen ved spørgsmål omkring graviditet og amning. Lægemiddelinformationen bør derfor kontaktes ved graviditet under lamotriginbehandling, da lamotriginniveauet kan variere betydeligt. Eksempelvis ses kraftigt, forøget udskillelse mod slutningen af en graviditet og ret brat revertering til normaltilstanden efter fødsel.

Kilder:

Produktresumé for lamotrigin
Stahl, Stephen M. Prescriber’ Guide 6th edition
APA Textbook of Psychopharmacology