Elektrokonvulsiv terapi (ECT) og medicin

Effektiv behandling med få bivirkninger

Elektrokonvulsiv terapi (ECT) er fortsat en af de mest effektive behandlingsformer mod bl.a. alvorlig depression, og så er det tilmed en hurtigtvirkende intervention sammenlignet med antidepressiva(1).

Foruden at patienterne og eventuelt også behandlerne kan have vægring mod ECT-behandling pga. frygten for negative konsekvenser/bivirkninger, især kognitive, kan også patientens medicin komplicere behandlingen, da nogle lægemidler kan være uhensigtsmæssige eller måske ligefrem kontraindiceret ved ECT(2). Dette kan medføre behov for justering i den medicinske behandling i form af fx dosisreduktion, pausering eller seponering af et givent lægemiddel.

Oftest er ECT dog en sikker behandling med få bivirkninger. Faktisk er det den mest sikre procedure, der findes ved generel anæstesi(3). Dertil er i studier vist, at ECT er forbundet med lavere risiko for medicineringsfejl, indlæggelse og mortalitet som følge af selvmord end ved antidepressiv behandling alene(3). Der kan som nævnt være tilstande og lægemidler, hvor der kræves handling forud for ECT-behandling. I det følgende er derfor en oversigt over de lægemidler samt tilstande, hvor man bør være ekstra opmærksom, inden behandlingen iværksættes. Herudover er givet et bud på, hvilken intervention der anbefales.

Det skal understreges, at der kan være divergerende anbefalinger ift. kombination mellem ECT og specifikke lægemidler. Nedenstående anbefalinger følger primært Dansk Psykiatrisk Selskabs anbefalinger i deres rapport fra 20201 samt regional retningslinje på Infonet(4).

Vedligeholdelses-ECT og bivirkninger

Flere studier har vist, at risikoen for tilbagefald af depression inden for de første seks måneder efter endt ECT-behandling er ca. 30-60%[1]. Risikoen kan reduceres betragteligt ved at påbegynde farmakologisk vedligeholdelsesbehandling enten med lithium, TCA eller en kombination samt evt. venlafaxin[1]. 10-15% af patienterne får tilbagefald i løbet af de første seks måneder efter endt ECT-behandling på trods af tilstrækkelig farmakologisk vedligeholdelsesbehandling[1]. Flere studier har vist, at hos disse patienter kan man opnå effektivitet ved at udføre vedligeholdelses-ECT. Det understreges endvidere, at de kognitive bivirkninger efter ECT-behandling generelt er milde og desuden ikke-akkumulerende i sværhedsgrad med stigende antal behandlinger, og de er endvidere fuldt reversible hos de fleste[1]. Herudover kan depression i sig selv medføre kognitiv svækkelse. Der er i flere undersøgelser vist, at ECT ikke medfører strukturelle hjernelæsioner[1].

Tilstande, hvor der kan kræves ekstra opmærksomhed i forbindelse med ECT

ECT er en central og til tider livreddende behandling mod alvorlige psykiske lidelser, herunder især svære affektive lidelser, akut selvmordsfare, katatoni og behandlingsrefraktær organisk delirium[7]. I dag findes der ingen tilstande, som er ensbetydende med en direkte kontraindikation for ECT-behandling. Dette er dog i nogle tilfælde betinget af, at der tages de nødvendige forholdsregler. Der er i to nylige registerstudier påvist, at såfremt de nuværende retningslinjer for ECT anvendes, herunder at tage de nødvendige forholdsregler forud for ECT, så er risikoen for akutte somatiske komplikationer ved ECT meget lav og ikke højere for patienter med præeksisterende medicinske lidelser end for patienter uden sådanne lidelser[7,8,9].

ECT kan medføre en voldsom og hurtig stigning i blodtrykket, såvel systemisk som cerebralt. Derudover øges pulsen samt blodgennemstrømningen i hjernen. Endelig stiger plasmakoncen-trationen af hhv. adrenalin og noradrenalin. Alt dette kan medføre risiko for komplikationer i forbindelse med ECT, særligt ved følgende tilstande, som derfor må betragtes som værende relative kontraindikationer[1]:

• Kendt cerebralt eller aortaaneurisme
• Tilstande som forårsager forhøjet intrakranielt tryk
• Rumopfyldende processer med eller uden forhøjet intrakranielt tryk
• Anamnese vedr. intracerebral blødning
• Anamnese vedr. nyligt myokardieinfarkt
• Anamnese vedr. kardiale arytmier

Følgende kan kræve øget forsigtighed samt tværdisciplinært samarbejde ved ECT-behandling:

• Graviditet
• Hypertension
• Retina-løsning
• Frakturer af nyere dato

Patienter med kroniske hjertelidelser med dekompensation og patienter med nyligt hjerteinfarkt samt patienter med cerebrale sygdomme bør kun behandles med ECT i afdelinger, hvor der er mulighed for kardiologisk/neurologisk og anæstesiologisk ekspertise[1].

Akut myokardieinfarkt (AMI) og samtidig svær depression kan udgøre et særligt problem pga., at organismen bliver udsat for stress, hvilket kan forværre myokardiegennemblødningen. Der er dog ikke fælles konsensus herom, og det ej heller klarlagt, hvor lang tid der skal gå efter et infarkt, førend man kan give ECT ift. mindst mulig risiko for reinfarcering. Det samme gør sig gældende ift. cerebralt infarkt1. Dog er der fra Dansk Psykiatrisk Selskabs side anbefalet at afvente med ECT i 4 uger efter AMI og 4-6 uger efter apopleksi – dog hvor den psykiatriske tilstands sværhedsgrad tages med i betragtning, da der er vist sikkerhed ved at anvende ECT tidligere end 4 uger efter infarkt[7].

Der vil altid være tale om en afvejning mellem patientens tilstand og behov for ECT-behandling – en afvejning mellem den terapeutiske gevinst og risikoen for komplikationer. Det anbefales at overveje situationen nøje fra tilfælde til tilfælde. Generelt har ECT dog, som nævnt indledningsvist, vist sig at være en både effektiv samt veltolereret behandling[1]. Det anbefales generelt altid at konferere med relevant(e) speciale(r) forud for ECT-behandling ved comorbiditet ift. vurdering af muligheden for behandling og eventuelt behov for intervention.