Opmærksomhedspunkter ved sekundære analgetika

I Psykiatriens Medicinrådgivning rådgiver vi om behandling af patienter med psykiske lidelser. Vi har ikke tilstrækkelige kompetencer eller erfaring ift. at rådgive om smertebehandling. Vi har derimod et dybdegående kendskab til de præparater som kan anvendes til både behandling af neuropatiske smerter og psykisk sygdom.

En henvendelse fra en smertelæge med spørgsmål omkring opmærksomhedspunkter ved sekundære analgetika førte til en opsummering af særlige opmærksomhedspunkter for de forskellige præparater.

Sekundære analgetika omfatter i denne artikel visse præparater indenfor grupperne tricykliske antidepressiva (TCA), serotonin- og noradrenalingenoptagelseshæmmere (SNRI), samt antikonvulsiva som fx pregabalin og gabapentin.

Artiklen beskriver de overvejelser, vi gør os, ved medicingennemgang hos en psykiatrisk patient som, også samtidig har en smerteproblematik. Der findes fx tilfælde hvor det være rationelt at lægge behandlingen sammen, således at patienten kun behandles med ét præparat. Det kunne være at behandling med SSRI (fx sertralin) med fordel kunne skiftes til et SNRI (fx duloxetin) for også at opnå smertestillende effekt.

Man bør være opmærksom på blodtryksmonitorering ved skift fra SSRI til SNRI, pga. mulig risiko for blodtryksstigning forsaget af den noradrenerge påvirkning.

Tricykliske antidepressiva (amitriptylin og nortriptylin)

Anvendelsen af TCA i psykiatrien er oftest i højere doser end hvad der benyttes ved smertebehandling. Ved behandling med amitriptylin mod neuropatiske smerter er vedligeholdelses 25-75 mg, hvorimod den ved depression er ca. 150 mg daglig (1).
Opmærksomhedspunkter ved TCA behandling er altid QTc-forlængelse, antikolinerge bivirkninger og potentielle interaktioner. Ved anvendelse mod depression er serummonitorering også anbefalet ved årskontrol.

Blødning

Hos patienter, som er i SSRI/SNRI-behandling, er et opmærksomhedspunkt altid, at der kan være øget risiko for GI-blødning. Påvirkningen på serotonin kan føre til blodpladereduktion og herved nedsat koagulation. Der er en risiko ved SSRI alene, men denne risiko øges med en faktor 4, når der samtidig også behandles med NSAID (2).
Der er tale om en klasseeffekt, for alle antidepressiva, som påvirker serotonin-transportøren, herunder SSRI- og SNRI-præparater.

Serotonerg påvirkning

Man ved at tramadol også påvirker det serotonerge system, og at der derfor kan forekomme additiv påvirkning og derved øget risiko for serotonergt syndrom ved samtidig anvendelse af antidepressiva med serotonerg effekt. Dette giver øget risiko for serotonergt syndrom. Det samme gælder for triptaner, der anvendes ved migræne.
For tramadol gælder det at de ca. 10 % af befolkningen som er poor-metabolizers på CYP2D6, ikke opnår analgetisk effekt. Jf. smerteguiden (3) er morfin 1. valg ved behov for behandling med opioider.

Bivirkninger

Vi er altid opmærksomme på bivirkningsprofilerne for de enkelte præparater på en medicinliste. Det drejer sig både om additive bivirkninger, hvor sedation er en meget almindelig bivirkning både ved opioider og fx risperidon.
Flere præparater har også psykiske bivirkninger (følelsesmæssig labilitet, humørforstyrrelser m.m.), som kan påvirke eller føre til forværring i den psykiske tilstand. Dette gælder i øvrigt for flere præparater som benyttes ved somatiske lidelser og er ikke kun beskrevet ved psykofarmaka eller smertestillende.

Gabapentin og pregabalin

Gabapentin har ikke indikation ved psykiatrisk behandling, men vi ser nogle gange patienter, som behandles med gabapentin (for epilepsi eller smerter), og hvor patienten også får pregabalin for angst. Pregabalin er indiceret ved både generaliseret angst, og neuropatiske smerter. Der er flere overlap mellem de to præparater, som vi har beskrevet i et tidligere nyhedsbrev.

"Sammenligning af pregabalin og gabapentin".

Ved begge præparater bør man være opmærksom på, at der kan være risiko for misbrug.
Af produktresuméet for pregabalin fremgår:
”Tilfælde af forkert brug og afhængighed er blevet rapporteret. Der bør udvises forsigtighed hos patienter der tidligere har haft et misbrug og patienten bør overvåges for symptomer på forkert brug, misbrug eller afhængighed af pregabalin (udvikling af tolerance, dosisstigning og stofsøgende adfærd er blevet rapporteret).” (4)

Kilder

(1) Promedicin.dk
(2) Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry. 14th ed. Taylor D, Barnes T, Young A. 2021
(3) Smerteguiden, Sundhedsstyrelsen (IRF) i samarbejde mellem regionernes lægemiddelenheder 2019
(4) Produktresumé.dk