Psykofarmaka til patienter med glaukom

Et spørgsmål, vi får med jævne mellemrum, er, hvorvidt der kan behandles med psykofarmaka til patienter med samtidig glaukom (glaukom simplex). At vi får stillet dette spørgsmål, formodes at hænge sammen med teksten i produktresuméet, hvor der for flere præparater i punktet ”særlige advarsler og forsigtighedsregler” gøres opmærksom på risikoen for ”snævervinklet glaukom”.Herunder et eksempel fra produktresuméet for sertralin:
”SSRI’er, herunder sertralin, kan have en effekt på pupilstørrelsen, som kan resultere i mydriasis (dilation af pupillen). Denne mydriatiske effekt kan potentielt forsnævre øjenvinklen, som igen kan resultere i forhøjet intraokulært tryk og snævervinklet glaukom, især hos prædisponerede patienter. Sertralin skal derfor bruges med forsigtighed hos patienter med snævervinklet glaukom eller med glaukom i anamnesen.” (produktresumé for sertralin)

Henvendelserne opstår, når behandleren opdager, at patienten er i behandling med fx latanoprost (indikation: glaukom simplex), og spørgsmålet er, hvorvidt patienten kan behandles med fx sertralin.

Glaukom

Foruden at både glaukom simplex og akut glaukom er forbundet med forhøjet okulært tryk er ætiologien og patogenesen forskellig. Det er sidstnævnte tilstand, der advares om i produktresuméer. Herunder følger en kort forklaring af de to tilstande.

Glaukom simplex

Glaukom simplex/grøn stær/primær åbenvinklet glaukom er en kronisk fremadskridende øjenlidelse, som påvirker synsfeltet på begge øjne. Synsfeltet indsnævres fra siden og ind, og forværring af synet vil opleves hos patienterne, som at se gennem en kikkert (kikkertsyn/tunnelsyn). I det sene stadie vil der også tab af dette centralsyn og dermed irreversibel blindhed.

Skaden, der fører til synsfeltsnedsættelsen, skyldes tiltagende tab af synsnerveceller og hermed forbindelsen til hjernen som behandler synsindtrykkene. Dette tab af nervefibre medfører et permanent indskrænket synsfelt. Forhøjet øjentryk kan være/er en risikofaktor for sygdomsudviklingen, og lokalvirkende farmakologisk behandling (fx latanoprost) af trykket medvirker til forhaling af udviklingen.

Akut glaukom

Akut glaukom/akut snævervinklet glaukom er anfald med forhøjet intraokulært tryk hos patienter med snæver kammervinkel. Hos disse patienter kan udløbet af kammervæsken være blokeret, og herved vil trykket i øjet stige. Regnbuehinden (Iris) kan blive presset frem, hvilket yderligere forstærker blokeringen.

Trykstigningen medfører trykkende smerte omkring øjet, oftest ensidigt, samt ødem af hornhinden, der kan give regnbuesyn og synssløring. Denne situation er akut og direkte skadelig. Hvis tilstanden ikke behandles hurtigt, inden for få timer, vil øjentrykket kunne blive så højt, at øjets blodforsyning kompromitteres, der opstår skade på synsnerven, og der udvikles varigt synstab evt. blindhed, som indtræder efter 1-2 dage. Hvis pupilblokket ophæves (hvilket kræver akut behandling hos øjenlæge inden for et par timer), vil anfaldet gå over og symptomerne forsvinde.
Tilstanden kan udløses hos en disponeret person (fx langsynede) ved svag belysning, hvor pupillen bliver større. Også medicin, herunder især lægemidler med antikolinerg effekt, men også antidepressiva, kan være underliggende for, at det udløses. Tidligere tilfælde eller prodromale symptomer (akkommodationsproblemer) er vigtige at være opmærksom på hos patienter, som skal behandles med lægemidler, hvor akut glaukom er beskrevet som bivirkning/forsigtighedsregel.

Lægemiddelinduceret akut glaukom

Lægemidlernes påvirkning på forskellige receptorer er det, som er baggrunden for forsigtighedsreglen beskrevet i produktresuméet. Påvirkningen på serotonerge receptorer kan være myadriasis (pupilforstørrelse), men også både øget og sænket tryk i øjet. Andre påvirkninger er på produktion af væsken i øjet. Det er dog især den antikolinerge påvirkning som er behæftet med risiko for at inducere snævervinkel glaukom.

Risikoen er som nævnt til stede ved personer i risiko for akut vinkellukning. Disse patienter kan være svære at udpege, men tidligere tilfælde er en betydelig risikofaktor.

Generelt beskrives, at patienter med glaukom simplex godt kan behandles med antikolinergt virkende præparater, hvis trykket jævnligt monitoreres hos øjenlæge. Dette sker formentlig som følge af diagnosticering og behandling hos øjenlægen. Man kan også altid konferere med øjenlæge mhp. vurdering af, om et præparat skulle være kontraindiceret. Patienter med ”almindelig” åbenvinklet glaukom er ikke i øget risiko, og det er derfor heller ikke kontraindiceret, at disse patienter behandles med fx sertralin.

Patienterne bør være informeret om, at hvis der opstår symptomer på akut snævervinkel glaukom (bl.a. sløret syn, farvede haloer omkring skarpt lys, smerter), skal der straks søges læge.
I skemaet herunder er oplistet forskellige psykofarmaka og deres association til akut glaukom (2). Som det ses udgør SSRI og SNRI moderat risiko. Amitriptylin (og TCA generelt) har en større antikolinerg påvirkning og er derfor i klassificeret som høj risikopræparater.

Tabel fra Bazire 2016, med udvalgte psykofarmaka

	Lav risiko	Moderat risiko	Høj risiko
Antipsykotika	Aripiprazol Haloperidol Lurasidon Paliperidon Quetiapin Risperidon Ziprasidon	Clozapin Chlorprothixen Zuclopenthixol Flupenthixol	Olanzapin
Antidepressiva	Agomelatin Vortioxetin	SNRI SSRI MAOI Mirtazapin	TCA
Stemningsstabiliserende	Lamotrigin Lithium Valproat		Topiramat
Øvrige	Lisdexamfetamin Melatonin Zopiclon	Dexamfetamin Methylphenidat	Atomoxetin Antikolingergika Zolpidem

Et nyere litteraturstudie om psykofarmakabehandling og risiko for glaukom, konkluderer dog at der under SSRI- og SNRI-behandling ikke er nogen association. Det samme er gældende for førstegenerations antipsykotika. For tricyliske antidepressiva og benzodiazepiner advares fortsat om være særlig påpasselig med behandlingen hos patienter som er i risiko (2).

Kilder:

Kilder:
Lægehåndbogen på sundhed.dk
1) Psychotropic Drug Directory 2016: The Professionals' Pocket Handbook and Aide Memoire. Bazire, S. 
2) Psychopharmacological Treatment, Intraocular Pressure and the Risk of Glaucoma: A Review of Literature. Ciobanu AM, et.al. J. Clin. Med. 2021, 10(13), 2947; https://doi.org/10.3390/jcm10132947