Kolinerg rebound

Mange lægemidler har antikolinerg effekt/påvirkning i større eller mindre grad. Foruden gruppen af antikolinergika (biperiden, orphenadrin, procyclidin m.fl.) har visse antipsykotika (clozapin, quetiapin) og visse antidepressiva (fx tricykliske antidepressiva (TCA)), samt også medicin mod somatisk sygdom (fx tolterodin) antikolinerg effekt. For alle lægemidler, undtaget de egentlig antikolinergika, beskrives denne påvirkning som antikolinerge bivirkninger.

Behandling med antikolinergika

Antikolinergika anvendes ofte, når patienten har ekstrapyramidale symptomer (EPS) fra antipsykotisk behandling. Denne bivirkning ses oftere ved førstegenerations antipsykotika og risperidon/paliperidon end ved aripiprazol, olanzapin og quetiapin. Clozapin har ikke EPS som bivirkning. Hos en patient, som skiftes fra fx zuclopenthixol til fx olanzapin og som også har været i behandling med fx biperiden, kan man derfor overveje om der fortsat er indikation for behandling med antikolinergika.

Antikolinergika anvendes også ved clozapininduceret hypersalivation. Effekten heraf kan være beskeden, og det bør derfor altid overvejes at vurdere effekten ved pausering af antikolinergika. I denne situation kan risikoen for kolinerg rebound være mindsket, da clozapin i sig selv også har stærk antikolinerg effekt.

Udvalgte lægemidler og deres grad af antikolinerg belastning

fra Antikolinerge lægemidler - Sundhedsstyrelsen

	Meget stærk	Stærk	Lille/moderat
Antidepressiva	Amitriptylin (Saroten) Imipramin		Mirtazapin Paroxetin
Antipsykotika	Clozapin Perphenazin (Trilafon)	Quetiapin Olanzapin Chlorprothixen (Truxal)	Risperidon Haloperidol (Serenase)
Andre	Hydroxyzin (Atarax) Promethazin (Phenergan)	Carbamezepin Baclofen	Metoclopramid

Bivirkninger fra antikolinerg påvirkning

Centrale antikolinerge bivirkninger omfatter svimmelhed, faldtendens, hukommelsesbesvær, konfusion og delirsymptomer.

Perifere antikolinerge bivirkninger omfatter gastrointestinale bivirkninger som fx mundtørhed, kvalme, opkastning og obstipation; urologiske bivirkninger, primært urinretention, kardiovaskulære bivirkninger som fx palpitationer og evt. arytmi, ortostatisk hypotension og oftalmologiske bivirkninger som fx uskarpt syn og forstørrede pupiller.

Den antikolinerge påvirkning fra flere præparater kan adderes, således at bivirkningerne kan blive mere udtalte, jo flere antikolinergt virkende præparater man behandles med.

Ophør med antikolinergt virkende præparater

Hvis behandling med antikolinergika har varet i mere end 4 uger, anbefales gradvis udtrapning. Dette for at undgå kolinerg rebound – seponeringssymptomer efter ophør med antikolinergika.
Kolinerg rebound kan forekomme, når lægemidlet der har blokeret de muscarinerge receptorer ophører. Symptomerne kan af og til være alvorlige.
Flere af symptomerne er det modsatte af virkningen/bivirkningen fx diarré (vs. obstipation) og øget spytflåd (vs. mundtørhed). Andre kan være søvnbesvær, forvirring, agitation m.m.

Symptomer fra kolinerg rebound

• Milde: søvnforstyrrelser, livlige drømme, mareridt, hovedpine, kvalme, uro, spændinger
• Moderate: angst, kvalme, opkast, diarré, øget svedtendens, vandladningstrang
• Alvorlige: konfusion, delirium, katatoni samt ekstrapyramidale symptomer hvis patienten samtidig er i behandling med en dopaminantagonist

De kolinerge seponeringssymptomer opstår 2 - 5 dage efter ophøret (afhængig af præparat) og en del vil opleve at seponeringssymptomerne er væk efter 5-7 dage. Det er dog beskrevet at seponeringssymptomerne kan opstå så tidligt som dagen efter seponering og vare op til 14 dage. Patienternes individuelle tilstand er også forskellige, og hermed er det også forskelligt, hvor følsomme de er over for at mærke/opleve disse symptomer.

Clozapin 

Clozapin har en særlig stærk binding til muscarinerge receptorer og giver derfor betydende seponeringssymptomer. Disse symptomer kan også vise sig under et skift til andet antipsykotikum som ikke har samme grad af muscarinerg affinitet. Dette gælder også for andre præparater med stærk-middelstærk muscarinerg binding.

Samme princip er desuden også gældende for binding til andre receptorer fx dopamin eller histamin, og anbefalingen er derfor generelt, at en behandling altid bør trappes ud. Et princip som gør sig gældende ved skift mellem langt de fleste psykofarmaka.

Håndtering af kolinerge seponeringssymptomer

Selv milde og moderate ophørssymptomer kan være særdeles generende for patienten. Da mange patienter herudover er plaget af fx døgnrytmeforstyrrelser kan nogle patienter blive psykisk påvirket af seponeringssymptomer.

Den bedste måde at håndtere seponeringssymptomer er at undgå dem ved at trappe en behandling ud frem for brat ophør. Herved mindskes også risiko for seponeringssymptomer af alvorligere grad.
Dette kan fx gøres ved halvering af dosis hver eller hver anden uge, indtil man når 25 % af den oprindelige dosis, som så seponeres. Hvis der er seponeringssymptomer som giver alvorlig påvirkning, kan man gå tilbage til 75% af den dosis, hvor patienten ikke havde seponeringssymptomer, og herfra foretage udtrapningen langsommere.

Kilder

The Maudsley. Prescribing Guidelines in Psychiatry, 14. Ed. Taylor, Barnes & Young
The Clozapine Handbook, Stahl’s Handbooks. Jonathan M. Meyer, Stephen M. Stahl. 2019
Tapermed.com, Anticholinergic drugs | TaperMD