Skift mellem benzodiazepiner ved udtrapning

Benzodiazepiner

De fleste benzodiazepiner er anxiolytika. I gruppen af hypnotika er der to benzodiazepiner og to z-hypnotika. For alle præparaterne i hypnotikagruppen gælder det, at de overordnet kan betragtes som værende ens i deres farmakodynamiske forhold, dvs. effekt og bivirkninger, men at farmakokinetikken, fx halveringstiden, derimod er forskellig.

Diazepam

Diazepam er oftest det præparat, man vælger at omlægge til i forbindelse med nedtrapning af benzodiazepiner.
Det skyldes, at diazepam har en så lang halveringstid, og at patienten dermed vil være døgndækket under behandling hermed. Derfor vil der være en minimum af fluktuationer i plasmakoncentrationen, noget som for andre benzodiazepiner kan være udslagsgivende for, at patienten oplever abstinenssymptomer (også imellem daglige doseringer).
En anden faktor, som gør sig gældende ved valget af diazepam er, at det er muligt at foretage udtrapning i flere små etaper, med kun lille forskel i dosis. Diazepam findes i styrkerne 5 mg og 2 mg, begge med delekærv, så det er muligt at dosere helt ned til 1 mg, hvilket kan lette en udtrapningsplan.

Det skal dog understreges, at omlægning til diazepam ikke altid er nødvendigt og mange gennemfører udtrapningsregimer med det benzodiazepin de er i behandling med fra starten. 

Ækvivalente doser

Diazepam bliver ofte nævnt som standarden, hvor andre benzodiazepiner bliver målt op imod. Ved omlægning til andet benzodiazepin, fx i forbindelse med en udtrapningsplan, er det relevant at kende til den ligeværdige effekt ved det præparat, der skiftes til. Det kendes som den ækvivalente dosis, hvor præparaterne forventes at have nogenlunde samme effekt hos patienten. For benzodiazepiner kan der dog ikke angives absolutte, ækvivalente doser, og de, som er angivet, skal derimod betragtes som vejledende.
Det skyldes bl.a. de farmakokinetiske forhold, hvor både halveringstiden og tid til maksimal plasmakoncentration spiller ind. Dette kan have afgørende betydning for, hvordan patienten oplever skiftet til et andet præparat.
Dertil kommer også interindividuelle parametre, som kan spille ind på absorption og metabolisering af de forskellige benzodiazepiner. Fx har diazepam en længere indsættende virkningstid hos overvægtige og en forlænget halveringstid hos ældre.

Der kan findes flere artikler, som beskriver en tilnærmelsesvis ækvivalent dosis, oftest med diazepam som referencepræparat, men her kan dosisspændet også svinge betydeligt. Promedicin.dk har opstillet en sådan liste, som kan benyttes vejledende ift. at finde den ækvivalente dosis. Klinisk og farmaceutisk kendskab bør inddrages ift., hvilken dosering af det andet benzodiazepin, der vælges.

Det anbefales oftest at foretage skift mellem benzodiazepiner ved et krydsskifte, således at eventuelle ændringer i den subjektivt oplevede effekt kan minimeres.

Omlægning til diazepam

Vi får en del henvendelser om omlægning til diazepam. Det er væsentligt at nævne, at omlægges til diazepam, bør det være med henblik på videre udtrapning. Dette skyldes bl.a. den meget lange halveringstid (op til 3 døgn), som kan medføre akkumulering særligt hos ældre patienter. 

Udtrapning af benzodiazepiner

Udtrapningen bør tilrettelægges efter patienten, dennes personlighed og sårbarhed, tilpasses patientens livsstil og inddrage samt italesætte eventuelle tidligere ikke vellykkede seponeringsforsøg.
En tommelfingerregel siger, at man kan regne med, at for hvert år patienten har været i behandling, skal det udtrappes over samme antal måneder. For nogle patienter kan der derfor være tale om langvarige udtrapningsregimer på op til flere år.

I udarbejdelsen af nedtrapningsplanen bør psykosociale belastninger inddrages. Det kan fx være særlige tider på året, begivenheder som kan påvirke patienten eller andet, hvor en dosisreduktion netop på det tidspunkt vil besværliggøre/umuliggøre det for patienten at gennemføre.

Der bør også tages højde for, at eventuelle abstinenssymptomer skal/kan nå at fortage sig. Udefrakommende belastninger kan også gøre, at det kan være nødvendigt at blive stående på et trin i længere tid.
Det er altid bedre at vedligeholde en dosis i længere tid end planlagt, end at skulle risikere at forhale processen ved at øge dosis igen. Det er vigtigere at fortsætte forløbet, end at abstinenssymptomer stopper udtrapningen.

Hos patienter med tidligere alkoholoverforbrug, er det også væsentligt at være opmærksom på dette, så genoptagelse heraf ikke tager over i stedet for benzodiazepinforbruget.

Når vi udarbejder en nedtrapningsplan, skitserer vi dette i trin. Varigheden af disse trin vil også være en individuel tilrettelæggelse. Varigheden af trinnene bør betragtes som en tilvænningsfase for patienten. Trinene kan være fra 1-2 uger i omlægningsfasen og i starten af nedtrapningen, til 4 uger eller muligvis endnu længere, hvis der er omstændigheder, som nævnt ovenfor, der gør, at det er mere hensigtsmæssig at blive stående på et trin.
Det er særligt i slutningen af udtrapningen, at der kan være behov for længere tid mellem nedtrapning i dosis.

Nogle patienter har gavn af selv at kunne følge med i, hvornår og hvordan udtrapningen foregår, så et overblik (skema) til patienten kan i nogle tilfælde bevirke øget succesrate.

Kørselsforbud

Kørselsforbud under benzodiazepinbehandling kan være en motiverende faktor for udtrapning. Reglerne for udstedelse af lægeligt kørselsforbud under benzodiazepinbehandling afhænger af, hvilket benzodiazepin patienten behandles med samt for nogle af den samlede daglige dosis. Fx er behandling med diazepam ikke foreneligt med kørsel, og det samme gælder for oxazepam i doser over 30 mg dagligt.

I en artikel, vi tidligere har bragt, kan du læse mere om Medicin og kørselsforbud.

Afhjælpning af co-morbiditet

Om behandlingen med et benzodiazepin er opstartet som led i angstbehandling eller pga. søvnproblemer, er vigtigt at få adresseret under det løbende ophør af benzodiazepiner. En ”talemåde” siger at de symptomer, som benzodiazepinbehandlingen oprindelig blev ordineret for, kan forventes at være de samme eller endda sværere efter ophøret.

For patienter, som har en underliggende angstproblematik/diagnose, er der mulighed for anden farmakologisk behandling, fx SSRI/SNRI. Ved invaliderende søvnproblemer er non-farmakologiske tiltag altid førstevalg, og det kan generelt være sværere at afhjælpe søvnproblemerne farmakologisk, da der i udgangspunktet ikke er evidens for langvarig effekt af hypnotika. Skift til fx behandling med antihistamin (fx promethazin) kan skabe et nyt ”afhængighedsproblem”, da der her også vil være risiko for rebound insomni ved ophør med disse. Der vil dog ikke være tale om samme abstinenssymptomer som ved benzodiazepinbehandling (disse virker på GABA-systemet).

Foruden indikationen for opstart med benzodiazepiner er det væsentlig at være opmærksom på, om der under ophøret fremtræder andre underliggende psykiske symptomer, som er behandlingskrævende.

Protraherede abstinenssymptomer

Afhængig af varigheden af benzodiazepinbehandlingen kan protraherede abstinenssymptomer efter ophøret forventes.

Ift. insomni kan det forventes, at disse symptomer gradvist vil aftage, men der vil formentlig være tale om en varighed af ½-1 år. For angst vil symptomerne efter ophøret fortage gradvist i løbet af 1 år, men der vil som nævnt ovenfor være mulighed for inddragelse af anden psykofarmakologisk behandling. Også somatiske abstinenssymptomer (fx motoriske eller perceptuelle) og kognitiv påvirkning vil fortage sig gradvist, men kan bestå i op til 1 år.