Antipsykotisk polyfarmaci

Fokus på opmærksomhedspunkter før og under antipsykotisk polyfarmacibehandling

I 2019, Nyhedsbrev nr. 2, april, bragte vi en artikel om udbredelsen af antipsykotisk polyfarmaci på de forskellige afdelinger i Region Syddanmark. Undersøgelsen var foretaget på foranledning af Psykiatriens Kvalitetssikringsråd og omfattede 746 journaler, som blev screenet for antipsykotisk behandling, en udvalgt dag i november 2018. Her fandt vi, at 27% af de omfattede patienter var i behandling med antipsykotisk polyfarmaci (brugen af quetiapin under 150 mg er ikke inddraget her). I denne artikel bringer vi fokus på de aspekter, som bør overvejes før og under antipsykotisk polyfarmaci.

Antipsykotisk polyfarmaci anbefales generelt ikke.

Af Sundhedsstyrelsens vejledning om antipsykotisk polyfarmaci fremgår det: "Der er ikke evidens for, at samtidig behandling med flere antipsykotiske lægemidler (polyfarmaci) medfører bedre effekt. ... Samtidig behandling med flere antipsykotiske lægemidler kan i enkelte og konkrete tilfælde være relevant i behandling af patienter som ikke tåler clozapin, hvor clozapin ikke har haft den ønskede effekt, eller hvor der har været uacceptable bivirkninger til den hidtidige behandling".

Medicinrådet anfører at: "Non-clozapin kombinationsbehandling bør kun anvendes efter alle andre behandlingsmodaliteter har været forsøgt, inkl. clozapin monoterapi og clozapin kombinationsterapi, herunder kombination med ECT".

Problemer som følge af antipsykotisk polyfarmaci

Ved behandling med flere antipsykotika kan dette medføre:

• Større risiko for interaktioner
• Øgede medicinudgifter
• Klinikeren kan have vanskeligt ved at kortlægge, hvilken dosisjustering der er relevant ifm. symptomforværring eller bivirkninger
• Nedsat compliance
• Skjult forhøjet samlet antipsykotisk døgndosis SADD (læs mere i Nyhedsbrev, marts 2018)

Denne samlede højere antipsykotiske dosis og hermed den større grad af receptorblokering kan også være medvirkende til en øget forekomst af bivirkninger. For eksempel:

• Alvorlig EPS
• Metabolisk påvirkning og kardiovaskulære følger
• Seksuel dysfunktion
• Paralytisk illeus
• Grandmal kramper
• Forlænget QT-interval
• Sedation
• Kognitiv deficit 

Relevant anvendelse af antipsykotisk polyfarmaci

Der er tilfælde, hvor samtidig behandling med to eller flere antipsykotika er relevant, fx ved:

• Akutte faser/forværring - dvs. i en kortere periode 
• Ved skift - dvs. i en kortere periode
• Tillæg til clozapin hvor dette kun tåles i lav dosis
• Tillæg til clozapin ved partielt respons
• Hos patienter, der ikke ønsker behandling med clozapin, eller hvor det ikke er muligt at gennemføre pga. compliance- eller monitoreringsproblemer
• Hos patienter, som ikke ønsker at stoppe en aktuel kombinationsbehandling
• Hvor stop af depotbehandling udgør en uacceptabel risiko (fx retspsykiatriske patienter)

Overvejelser hvis antipsykotisk polyfarmaci er nødvendig

Hvis man vælger at tillægge endnu et antipsykotikum, bør man have Medicinrådets anbefalinger in mente: "Valget vil afhænge af symptom- og bivirkningsprofil hos den enkelte patient, men ud fra et rationelt synspunkt bør man kombinere med et præparat med en anden receptorprofil for at opnå potentiel additiv behandlingseffekt og især for at undgå at forstærke allerede tilstedeværende bivirkninger" og "I særlige tilfælde kan anvendes en kombination af antipsykotika for at lindre bivirkninger."

Kombinationer som kan anvendes

Kombinationer, som specifikt nævnes i vejledningen, er clozapin og aripiprazol, som kan benyttes ved partielt clozapin-respons, hvor det er vist, at kombination med aripiprazol kan være forbundet med behandlingsmæssige fordele. Kombinationsbehandling med aripiprazol kan også benyttes med henblik på at modvirke medicinudløst hyperprolaktinæmi ved præparater som fx risperidon. 

Anbefaling om argumentation for behandling med antipsykotisk polyfarmaci

Ved antipsykotisk polyfarmaci anbefales det at argumentere i journalen. Rationalet samt hvilke fordele, der forventes ved kombinationsbehandlingen bør journalføres. Det kunne fx være, at depotbehandling er nødvendig for at sikre en kontinuerlig antipsykotisk dækning. Herudover bør det anføres i journalen, hvis der er særlige opmærksomhedspunkter ved kombinationen. Det kunne være, forstærkning af bivirkninger som QT-forlængelse eller EPS. Desuden anbefales det at dokumentere hvordan det planlægges at følge op på behandlingen ift. bivirkninger og øvrig monitorering som fx EKG og plasmakoncentrationsmålinger. 

Pointer om kombinationsbehandling

Følgende aspekter bør du overveje og udføre ved antipsykotisk polyfarmaci: 

• Kombinationsbehandling af clozapin og aripiprazol kan med føre yderligere behandlingseffekt
• Ingen evidens for yderligere antipsykotisk effekt i de fleste tilfælde
• Kun lidt evidens for non-clozapin kombinationsbehandling
• Valg af præparat nr. 2 bør ske ud fra hensyntagen til effekt og bivirkninger
• Præparat nr. 2 bør have en anden receptorprofil end eksisterende behandling
• Seponér præparat nr. 2 hvis der ikke opnås den ønskede effekt
• Argumentér i journal (valg, årsag, særlige opmærksomhedspunkter
• Clozapin i kombinationsbehandling med antipsykotikum bør vare i min. 10 uger før effekten vurderes

Alle former for antipsykotisk polyfarmaci bør monitoreres tæt og seponeres ved udeblivelse af forventet effekt eller uacceptabelt omfang af bivirkninger.

Kilder

1. Baggrund for Medicinrådets behandlingsvejledning vedrørende antipsykotika til behandling af psykotiske tilstande hos voksne, 3. juli 2020
2. Psychotropic Drug Directory 2016: The Professionals' Pocket Handbook and Aide Memoria. Bazire
3. Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til personer over 18 år med psykotiske lidelser. Sundheds- og Ældreministeriet. 6. maj 2014