Søvnproblemer hos psykiatriske patienter

Søvnproblemer, et svært symptom/syndrom/område at behandle

Problemer med at falde i søvn eller opretholde søvn er et udbredt problem, og emnet har også tidligere været bragt i vores nyhedsbrev (juni 2018). Foruden råd om god søvnhygiejne er behandlingsanbefalingerne begrænsede.

Der findes ikke et ideelt hypnotikum. Kravene til en sådan ville være, hurtig absorption og søvninducerende effekt, som vel og mærke også skal ligne det normale søvnmønster. Den skal også virke hele natten, men ikke have residual effekt. Den må heller ikke have afhængighedspotentiale eller føre til rebound-insomni ved ophør. Helst skal den ikke have interaktioner, og så må den heller ikke påvirke respiration eller hukommelse, og endelig skal den også være sikker, selv ved overdosering.

Der findes præparater til at afhjælpning af søvnproblemer men alle disse har mindst én af de betydelige ulemper beskrevet ovenfor.

Medicinsk behandling af søvnproblemer

Der er udarbejdet en algoritme for søvnbehandling (oversat fra European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia, J Sleep Res. (2017) 26, 675-700).

Før der vælges farmakologisk behandling af søvnproblemer, skal mange faktorer været afklaret, og flere tiltag skal have være afprøvet. Det skal først og fremmest afklares, om der er tale om klinisk signifikant funktionsnedsættelse, og at der ikke er tale om, forstyrret døgnrytme; -i så fald er psykoedukation vejen frem. Hvis søvnmønsteret følger den circadiane rytme, skal det afklares, om patienten indtager substanser (medicin, alkohol, kaffe/te, hash m.m.), som kan påvirke søvnen.

Hvis der er en misbrugsproblematik og videre, somatisk og/eller psykiatrisk lidelse, skal disse søges behandlet, førend farmakologisk behandling af insomni opstartes. Her er kognitiv adfærdsterapi 1. valg, og kun sekundært kan korttidsbehandling med lægemidler overvejes.

Case

En patient med depression, manglende appetit og udtalte søvnproblemer opstartes i behandling med mirtazapin 15 mg. Sådan starter denne patientcase. Valget af mirtazapin synes i dette tilfælde hensigtsmæssigt. Det viser sig dog, at der derimod mere er tale om at patienten har en angstproblematik og især problemer med at sove.

Patienten skiftes til sertralin og senere venlafaxin, som er den aktuelle behandling for angst.
Patienten afprøver herefter: mirtazapin, mianserin, olanzapin, quetiapin, promethazin. Ingen af præparaterne giver patienten den søvn han har brug for.

Melatonin, både almindelige tabletter og depottabletter, afprøves, begge op til 6 mg.
Z-hypnotika (zolpidem og zopiclon), er også uden tilstrækkelig effekt, og det samme er behandling med oxazepam.

Chlorprothixen 25 mg afprøves endvidere, men denne er heller ikke længe på medicinlisten hvilket indikerer at der heller ikke er tilstrækkelig effekt af denne.

Det er tilsyneladende søvnproblematikken som fylder mest hos patienten. Alle muligheder for behandling med præparater med antihistaminerg effekt synes at være afprøvet (mirtazapin, mianserin, quetiapin 300 mg, olanzapin 15 mg, promethazin). Det er oplyst at patienten ikke mærker, at der er effekt, men at han kan mærke når han ikke tager medicinen. Der kan her meget vel være tale om rebound insomni efter antihistaminerg påvirkning.

Melatonin har også været afprøvet. Effekten afhænger i høj grad af efterlevelse af søvnhygiejniske råd ift. frigørelsen af endogent melatonin, som kun ”understøttes” af det tilførte melatonin.

Herudover har z-hypnotika været afprøvet ad flere omgange også uden tilstrækkelig effekt, både zopiclon og op til 20 mg zolpidem. Da patienten også har en misbrugsproblematik synes ”behandling” med hypnotika i form af benzodiazepiner særdeles uhensigtsmæssig, da der vil være stor risiko for afhængighed.

Forslag til den videre behandling

Arbejdet med kognitiv adfærdsterapi bør stadig vægtes højt, mens øvrig farmakabehandling muligvis ændres.

Hvis det primært er patientens angst, som skal behandles kunne pregabalin overvejes tillagt venlafaxin. Denne har også somnolens som meget almindelig bivirkning. Dog bør man hos denne patient være særlig opmærksom på risikoen for misbrug således at man bør være opmærksom på fx hvis dosis eskalerer.
Ved behov for behandling af depression kunne behandling med et tricycklisk antidepressivum (TCA) overvejes. Normalt er det nortriptylin, som bør vælges, men i dette tilfælde kunne amitriptylin muligvis overvejes, da denne mere end nortriptylin har sedative bivirkninger. Dog obs på antikolinerge bivirkninger, samt risiko for QTc-forlængelse (hvilket venlafaxin også har).

Lægemidler som er indiceret til søvnbehandling

	Lægemiddelgruppe	Indikation	Tmax (timer)	T½ (timer)	Virkning via
Zopiclon	Z-hypnotika	Søvnløshed	1,5	5 / 7	GABAA
Zolpidem	Z-hypnotika	Søvnløshed	2	2-3	GABAA
Nitrazepam	Benzodiazepin	Søvnløshed	1,5	24-30/40	GABAA
Lormetazepam	Benzodiazepin	Søvnløshed	1,5	10-14	GABAA
Triazolam	Benzodiazepin	Søvnløshed	1,5	2-3 yngre 2-4 ældre	GABAA
Promethazin	Antihistamin	Søvnløshed	2-3	5-14	H1
Melatonin	Melatonin agonist	Søvnløshed	3 (med mad) 3/4 (uden)	3-4	M1,M2
Valerianerod	Naturlægemiddel	Uro og søvnbesvær	1-2	Estimeret 1,1+0,6	Uvis

Præparater uden indikationen søvnløshed eller lign., hvorfor eventuel anvendelse hertil er off-label behandling

Lægemiddel	Lægemiddelgruppe	Indikation	Tmax (timer)	T½ (timer)	Virkning via
Mirtazapin	NaSSA	Depression	1-2	20-40	H1
Quetiapin	Antipsykotikum	Skizofreni m.m.	1,5	7-12	H1
Amitriptylin	TCA	Depression	4	9-46	H1
Agomelatin	Antidepressivum	Depression	1-2	1-2	M1, M2
Marzine (cyclizin)	Antihistamin	Transportsyge	2	20	H1
Sepan	Antihistamin	Transportsyge	1-3	4	H1
Atarax (hydroxyzin)	Anxiolytikum	Angst- og urotilstand	2-3	3-20	H1

Benzodiazepiner

For benzodiazepinerne er det angivet, at de kan benyttes til:
”Kortvarig behandling af søvnløshed hos voksne. Benzodiazepiner eller benzodiazepinlignende stoffer er kun indiceret, hvis tilstanden er alvorlig, invaliderende eller udsætter patienten for udtalte problemer.”
– produktresumé

Pga. toleransudvikling bør benzodiazepiner kun benyttes kortvarigt. Effekten af benzodiazepiner ved søvn er at indsovningstiden forkortes og søvnen bliver længerevarende og uden intermitterende opvågninger. Dog er kvaliteten af søvnen forringet da både den dybe søvn og REM-søvnen reduceres.
Behandling af søvnproblemer off-label stiller krav til den behandlingsansvarlige læge om at udvise særlig omhu og grundig monitorering. For patienter med psykisk sygdom kan nogle af præparaternes sedative effekt dog med fordel udnyttes.

Endelig gælder det for flere af præparaterne, at de er markeret med en advarselstrekant, som udtryk for at de er behæftet med bivirkninger af fx sederende art som kan påvirke patientens køreegenskaber. For flere af præparaterne betyder det at der bør udstedes et lægeligt kørselsforbud så længe behandlingen pågår.
Dette er gældende for fx promethazin, som herudover også har antikolinerg påvirkning, samt er associeret med QTc-forlængelse (Læs tidligere nyhedsbrev om Lægeligt kørselsforbud, og Trafikfarlig medicin).

Søvnhygiejniske råd 

• Undgå koffein før sengetid
• Undgå alkohol før sengetid
• Undgå store mængder energi- og fedtrige måltider lige før sengetid
• Sørg for at være fysisk aktiv i løbet af dagen
• Sørg for at soveværelset er veltempereret. Optimal værelsestemperatur ved søvn er 18-21 grader
• Undgå støj over 30 decibel i soveværelset. Brug evt. ørepropper
• Undgå lys fra skærme (f.eks. computer, tablets og tv) før sengetid
• Indarbejd en regelmæssig rytme for at gå i seng og stå op
• Gå kun i seng når du er søvnig, og forlad soveværelset hvis du ikke kan falde i søvn
• Undgå søvn om dagen også selv om du er søvnig. Den går over efter et stykke tid
• Brug ikke sengen til andet end søvn og evt. sex
• En nat eller to uden søvn er ufarlig, selv om det er udmattende
• Før evt. søvndagbog, ofte undervurderes det antal timer man sover

Kilder

1. www.sundhed.dk
2. www.promedicin.dk
3. Håndtering af insomni hos voksne i almen praksis, RATIONEL FARMAKOTERAPI • NR. 8 • OKTOBER 2018
4. Willemoes M. Haastrup M., Beroligende medicin i almen praksis. Månedsskrift for almen praksis / september 2020
5. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia J Sleep Res. (2017) 26, 675-700

Artiklen er oprindelig udgivet af Psykiatriens Medicinrådgivning i juni 2018